Muerte en el hospital
Publicado: 15 febrero 2011 Archivado en: Uncategorized | Tags: Ética, Medicalización de la vida 16 comentarios
Cuando vi el nombre de José en el listado de pacientes me alegré mucho. Pocos días después de mi última visita lo ingresaron en el hospital, y pensé que ya estaba de alta. Salí a la sala de espera y cité su nombre. Pero cuando vi aparecer a su mujer vestida de negro y con cara compungida me dí cuenta de que estaba equivocado.
Traía un par de bolsas con todos los medicamentos que tomaba y el pastillero que le habíamos cedido para evitar que se liara con tanto fármaco. «Por si a alguien le puede ser útil, ya que a José, el pobre, ya no».
Aquellas flemas manchadas de bilis que le vi el día de mi última visita fueron el presagio de una tormenta de vómitos ensangrentados, me explicó la mujer. Y siguió:
Aquello era imponente, doctor. Después de cortarse la hemorragia estuvo un día de días bien, que a nosotros nos dio esperanzas de que se iba a poder venir a casa, pero luego José fue apagándose poco a poco, hasta que todo era un sufrimiento, hasta respirar. Yo se lo decía a las señoritas, «por favor, pónganle algo para que esté tranquilo», pero ni más que unos pocos calmantes que no le hacían ná, doctor, y venga hacerle análisis, y venga sondas por arriba y por abajo, y oxígeno y más pruebas, pero yo ya les decía que eso no iba a arreglar nada, y mientras tanto él sufriendo, doctor, y yo con él, ¡qué noches más malas! Menos mal que al fin dios lo acogió en su seno, porque aquello no se lo deseo yo a nadie.
(Foto: A portrait of death in modern America, por Niels Olson)
El nido del Gavilán 
Yo he tenido también la misma sensación, pero en pacientes en casa y no poder cubrir todas sus necesidades.
Saludos
Recuerdo perfectamente el momento en el que me percaté de la importancia de este tema.
Ese fin de semana estaba en casa de mis padres, en Benalmádena, donde está toda mi familia. Un tío materno estaba ya muy demenciado, en las últimas semanas había tenido un bajón muy grande, y el primer día que llegué a casa fui a verlo. Le dije a mi madre que le veía muy mal aspecto. Pero a la mañana siguiente estaba mucho mejor. Curiosamente la vida ofrece a los que están a punto de dejarnos un momento de paz para poder despedirnos de los seres queridos.
Esa misma tarde empeoró. Me llamaron y fui a verlo. Ya habían llamado al equipo de guardia, que acudió al domicilio casi al mismo tiempo que yo. Rápidamente comenzaron a cogerle una vía, ponerle sueros, oxígenos… Una sóla mirada a mis primos y mi tía fueron suficientes para darme cuenta de que no querían eso.
Avisé a la médico, me identifiqué, e inmediatamente la compañera se puso a la defensiva: «es que nuestros protocolos!!». Me sonreí por dentro y creo que ella me lo notó, porque en seguida entendió que no procedía. Le pusieron morfina sc y en una hora murió, en su casa, placidamente, con sus hijos y su mujer.
Siempre intento anticiparme a este tipo de situaciones y cuando veo que va llegando el momento hablo con los familiares para que me expresen sus expectativas. No digo «no al hospital», intento respetar sus deseos. Sólo que me apenan estas cosas…
Un saludo
Y yo…y es que hay veces que nos olvidamos de que lo más importante es la humanidad y no el por qué.
Los sentimientos de los seres humanos son tan contradictorios que muchas veces no sabes como actuar.
Recuerdo el caso de una señora en fase terminal que la mandaron a casa para pasar sus últimos momentos. Recibí una llamada se su hija para que fuera a su domicilio porque estaba muy agitada. Al llegar me explico la situación y acordamos ponerle medicación para intentar aliviar la situación.
La señora murió ese mismo día y la hija vino a mi consulta para preguntarme si no habría adelantado su muerte la medicación que le puse. Y en ese momento era mas importante para ella dilucidar eso que la muerte plácida que había tenido su madre.
Curiosamente, Carmen, un familiar del paciente al que me refiero en la entrada, al hablar sobre la cantidad de cosas que le hicieron en el hospital, me comentaba que efectivamente, que le habían hecho de todo, y que por tanto «se habían portado muy bien en el hospital», aunque el paciente haya sufrido…
Cierto, a veces nos encontramos respuestas que chocan con nuestros valores.
Un beso
Aquello del ensañamiento terapeútico no es solo un neologismo interesante, es la realidad de la medicina moderna. Estamos metidos en una dinámica que es dificl controlar.
Muy bueno Enrique, gracias.
Justo ayer, cuando sólo faltaba poco más de una hora para el final de una guardia dura, llegó a Urgencias una paciente que había sufrido una hematemesis en su domicilio. Vamos a llamarla Emilia porque es muy importante darle un nombre.
Emilia llegó en camilla traída por el SUMMA, una vía periférica con suero, un monitor de tensión con cifras intranquilizadoramente bajas. Taquicárdica, pálida, respirando oxígeno de un reservorio a alto flujo.
En estos casos se genera una conversación entre los sanitarios, dos palmos sobre el cuerpo del paciente. Miré a Emilia, cogí su mano fría. Estaba callada, mirándonos seria hacia arriba como alguien que no quiere interrumpir una conversación sobre una persona que no está presente. A mis buenos días y mi pregunta de «qué tal» torció levemente la cabeza hacia la derecha.
Lo malo de no conocer a un enfermo grave es que hay que suponer, andar los primeros pasos de todos los caminos hasta que tenemos datos para elegir uno de ellos. Sacar analíticas, cruzar sangre, administrar oxígeno a alto flujo, poner sueroterapia y pantoprazoles… Es poco rato después, cuando la hija de Emilia nos tiende un informe en el que se leen en negrita y mayúscula «fístula aortoesofágica» y una breve explicación que como una línea de puntos une todas las medidas que han fracasado o se han desestimado, cuando empezamos a tener un mapa en la cabeza. Ya es demasiado tarde entonces para ciertas cosas. Nos cuenta la hija de Emilia que tuvo varias hematemesis durante el ingreso, tanto que pensaban que se iba, que todos creían cansados que estaban cerca del final. Luego el alta, y casi dos meses en los que no ocurrió nada, salvo aprender a manejar una sonda de gastrostomía y una débil madre que necesitaba ayuda para todo lo que antes hacía sola, pero que no dejaba de repetirles que hicieran su vida, que salieran, que no se ocuparan tanto.
No sabemos cuánto rato llevaba así, dice mirando al suelo. Ni siquiera nos ha llamado, debía estar durmiendo cuando ha ocurrido, todos durmiendo… La mano de la hija de Emilia no está fría, pero tirita. -Sabemos que no se puede hacer nada, doctora, pero no queremos que sufra… Le digo que pase a verla, sigue mirando al suelo. A lo mejor prefieres salir un poco a tomar el aire y volver en unos minutos. Ella alza la cabeza, pero no los ojos, y asiente.
Dentro de nuevo, Emilia está un poco menos fría pero sigue mirando fijamente desde los negrísimos ojos en el palidísimo rostro, en medio de una habitación llena de aparatos. Le froto un poco la mano, y empieza a hablar. Que está muy cansada. Que estuvo de médicos mucho tiempo por algo malo que le salió en el colon, que le duele el reúma, que sus hijos la cuidan mucho pero que no quiere pesar. Que le gustaría que hicieran las paces pero -guiña un poco la comisura- no todo se puede en esta vida. Oigo de fondo que el R1 contesta al teléfono que suena. Los de laboratorio preguntan que si hemos visto la hemoglobina. Diles que sí, que la hemos visto. No, no queremos. Gracias, adios.
Sé que ha pasado muy mal rato, Emilia. En lo que podemos ayudarla ahora es en pasarla a un box en el que estará tranquila y podrá estar acompañada. Si volviera a ponerse peor, podemos ponerle una medicación para que no pase tan mal rato como antes. ¿le parece?
Emilia no contesta, pero me aprieta la mano.
Los hospitales son a veces como salas de espejos, o esos locales con una música que te envuelve y por la que es difícil no dejarse llevar. En las casas aún mantenemos una perspectiva, unas coordenadas con las que guiarnos. En el hospital, a veces, a mi me ocurre como en las noches estrelladas: hay que acostumbrar la vista, estar concentrado, no olvidar las referencias.
Sé que me ha salido largo, pero me ha resultado emocionante leerte justo hoy. Enhorabuena por el post, Enrique.
Un beso
La verdad es que tu entrada es muy emocionante, Clara. Y demuestra que eres capaz de no perder el norte, a pesar de que, como comenta también Mónica y tú misma, no es fácil. Desafortunadamente, el debate sobre la eutanasia y los cuidados paliativos se ha convertido en un despropósito, y cuando ofreces al paciente o su familia utilizar, por ejemplo, morfina, suele haber muchos malos entendidos.
Quizá por ello, España es uno de los países a la cola de Europa en utilización de mórficos. Se evitaría mucho sufrimiento innecesario a la gente…
un beso y descansa.
¿Puedo usar tu entrada como anexo para un «protocolillo» de mi hospital?
Genial el post y también muy enroquecedores los comentarios, especialmente el de clarabs. Creo que es verdaderamente difícil el manejo de una persona en situación de agonía, me explico. Diariamente, y lo digo por experiencia profesional pues trabajo en urgencias hospitalarias, estamos viendo en la puerta de los hospitales personas en situación de últimas horas de vida que acuden, no derivadas por protocolos o médicos insensibles del SUMMA, pues me constan que siempre intentan dejarlos en el domicilio, sino porque la familia ( y debemos entenderlo) no puede ni sabe hacerse cargo de alguien que está con disnea, estertores, hematemesis, rectorragia, y un sin fin de síntomas dificiles de asumir, especialmente cuando se trata de un ser querido.
He visto en muchas ocasiones a compañeros recriminar molestos a familiares eso de «qué quieren que hagamos, ¿milagros?» a familiares que únicamente están sobrepasadas por la situación.
Pensemos que hemos creado una sociedad que huye de la muerte. Ya no se vela al fallecido en os domicilio, ya nadie queiere ver morir a un familiar en su casa. Les da miedo el dolor, el sufrimiento y la muerte. Quizás los sanitarios, habituados a ver la muerte de cerca, a veces perdemos la perspectiva.
Un ejemplo que me gusta poner (y no me malinterperteis): Imaginad que se os pincha la rueda del coche, y no sabeis poner una nueva, o no llevais repuesto, o no sabeis como funciona el gato, o llueve mucho…llamais a la grúa del seguro y encima os cae la bronca por no saber manejar una situación sencilla, por no querer mojaros o por vagancia del conductor de la grúa, cuando simplemente se trataba de que no podíais manejar la situación solos.
Un abrazo Enrique y felicidades por tus posts.
Salva,
Llevas razón en que muchas veces el familiar te pide la derivación a urgencias simplemente por estar sobrecargado. Otras veces es porque piensan que les van a resolver el problema más ágil o efectivamente. En el primer caso respeto la decisión del familiar o paciente porque entiendo que la sensación de verse sobrepasados por los acontecimientos no debe ser fácil de llevar. En el segundo caso suelo intentar reconducir las expectativas cuando entiendo que éstas no van a poder ser correspondidas.
Pero la entrada no va de eso, sino de cómo, una vez en el hospital y con todos los medios al alcance de los profesionales sanitarios, entendemos que hay que ir a por todas siempre y en (casi) todas las circunstancias, aunque la familia o el propio paciente no lo vea así. Hay que pararse a veces a ver más allá y decir basta cuando ya el momento ha llegado. Y eso no significa un fracaso de nadie, sino es simplemente ley de vida.
Un abrazo, campeón!
buen post, consigue llamar la atención pero sobre todo hace reflexionar.
como todo en la actividad humana, y más en lo sanitario, casi todo es cuestión de perspectivas. cuando miramos hacia el fondo del agua desde la orilla la refracción de la luz nos gasta errores de apreciación y de cálculo, pero lo mismo pasa cuando el pez mira desde el agua a las palmeras de la orilla.
por desgracia consideramos la primaria y la atención hospitalaria como sistemas distintos e inmiscibles, y a veces nos cuesta trabajo (cuando miramos desde cualquiera de las dos orillas) encontrar humanidad, o capacitación, o adecuación de los recursos, o incluso «vida inteligente» en el otro mundo. y se nos olvida que a fin de cuentas ambos son el mismo mundo, que nosotros somos los mismos, y que el paciente participa de ambos, y que nuestro cometido es el mismo, aliviar, acompañar, ayudar o… ¿curar? (cada vez me cuesta más trabajo pensar en la(s) enfermedad(es) como entes separados del paciente, de su circunstancias y su entorno, y sobre todo de entes «curables», de batallas que se ganan de forma indiscutible («le hemos salvado la vida»).
pero sí me llama la atención cada vez más las dicotomías que establecemos, yines y yanes excluyentes (la esencia del ying y el yang es que son opuestos, complementarios y necesarios el uno del otro, ya que de las combinaciones y la interacción de sus diferencias nace la vida y la variedad) en las que idealizamos lo propio y demonizamos lo ajeno en unas ocasiones, y otras lo hacemos justamente al revés (todo es maravilloso en el NHS o en el mount sinai, pero horrible en el hospital que limita el área asistencial con el nuestro, y que nos deriva todo lo que no quiere de forma inadecuada e improcedente).
por eso a los de quirófano le parece mal lo que hacen en planta, a los internistas lo que hacen los cirujanos, a los de la privada lo de la pública, al residente lo que hace el adjunto, a enfermería lo que hace el facultativo, (y viceversa)… y nos etiquetamos de unas características que creemos exclusivas (o al menos predominantes) de nuestro ecosistema individualizado que creemos diferente del de los demás (la empatía, la humanidad, la visión holística, la capacidad resolutiva, la adecuación de los recursos,…) que identificamos incorrectamente como exclusivo de la AP, de los servicios centrales, de los comarcales, de los grandes hospitales, de nuestra especialidad o de nuestra situación profesional , y el enfermo sigue en medio de esa orilla mientras los embates de esas olas creadas por la diferencia de visión y opinión lo zarandean, y mientras los gestores creen que son capaces de «entender las necesidades del cliente» y articular la asistencia en base a unos indicadores que en realidad no están basados en llenar las expectativas reales ni de la sociedad ni de los trabajadores, sino de los intereses políticos cortoplacistas y que sólo sirven para modular unos incentivos.
todos trabajamos en lo mismo, pero sobre todo, todos tenemos el mismo jefe, que a fin de cuentas es el paciente, y para el que debemos de ser humanos, empáticos y receptivos, al principio y al final del proceso, y como parte de esa asistencia contínua hacer que la transición y el fin sea adecuado, tanto en el hospital, como en el domicilio, como en la residencia… o donde esté y donde quiera estar. las cosas bien hechas lo son tanto en el hospital, como en la consulta, en el domicilio o en el supermercado; y el envoltorio no es la esencia del regalo.
de nuevo un buen post, y que anima a escribir (perdon por la extensión)
salu2
Plas, plas, plas, plas!!!
Fenomenal, al-safan, creo que no tengo nada que objetar. El paciente, estoy completamente de acuerdo contigo, es el que casi siempre está en medio de todas las batallas, pero no como «eje del sistema» (un sistema centrífugo, no lo olvidemos), sino recibiendo las bofetadas que no nos atrevemos a darnos los unos a los otros en vivo, en directo y en persona.
Magnífico comentario.
Un abrazo
Estas situaciones son cotidianas en los hospitales y ponen de manifiesto que a los nuevos médicos se les enseña a diagnosticas y a curar; en resumen a hacer cosas. Pero a veces lo mejor para el paciente es no hacer cosas, me refiero a pruebas diagnósticas o tratamientos activos. La maquinaria está engrasada para pedir cosas o hacer operaciones o ingresar en la UCI pero no para tener una conversación con el paciente y la familia y poner sentido común dónde la medicina no tiene más que hacer. Es urgente que de esto se hable en las universidades de medicina y se incluya en la formación delos residentes. Cuándo se hacen cosas sin sentido algunos médicos las perciben y crean conflictos éticos y morales que pueden producir desmotivación y burnout. Es muy triste atender pacientes en los que la familia tiene más sentido común que su médico encargado. Si quieres conocer mi opinión con mas detalle: http://tribulacionesdeuncirujano.blogspot.com/2010/11/el-sentido-comun-aplicado-la-medicina.html . Un saludo
prometeo,
Muy interesante lo que dices de que a veces es mejor no actuar. Siempre habría que preguntarse las repercusiones tanto positivas como negativas que pueden tener nuestras actuaciones, pero también nuestras no-actuaciones. A veces nos llevaríamos la sorpresa de lo que bien dices, que en ocasiones es mejor estarse quieto… aunque es cierto que es difícil que un médico no actúe, porque como bien dices estamos programados para lo contrario.
Pero para poder llegar a estas conclusiones in situ, hay que pararse, y reflexionar en el contexto de la actuación, y eso es algo a lo que habitualmente no estamos acostumbrados.
Un fuerte abrazo con mucho sentido común!
Por todo lo que se ha comentado, y por lo que veo y vivo, cada vez mi trabajo en un equipo de cuidados paliativos me produce mas satisfacción, en estas situaciones ¡hay tanto que hacer!, muy en contra de los comentarios que oímos desgraciadamente con mucha frecuencia, de …» esto es así…», ya no se puede hacer nada, etc…etc…etc…
de lo que cada día estoy más convencida es que el que hagamos las voluntades anticipadas de forma reglada es importante, porque llegado el momento ni protocolos, ni opiniones personales, ni nada