Varapalo a la educación médica


En medio como estamos en nuestro país de la tormenta sobre el debate sobre el patrocinio de los eventos congre-blogosféricos, viene ahora un auténtico huracán. Un dramático cambio, en palabras del director general de la European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations (EFPIA): Astra-Zéneca renuncia a pagar los viajes a los médicos para asistir a los congresos.

Pero no se asusten ni los médicos ni sus colegios profesionales ni sus sociedades científicas ni las agencias de viajes, que ésto sólo afectará a los viajes a los congresos internacionales. La compañía mantiene su compromiso con los eventos de educación médica locales.

Pareciera que el dinero tiene algo que ver con la decisión (según la fuente, la industria farmacéutica dedica a este tipo de muestras de hospitalidad la friolera de 850 miles de millones de dólares al año), pero según los impulsores de la medida es una cuestión de ética. Aunque, aclaran,

AstraZeneca should not do anything that could be seen as an inducement to prescribers to use its products. “We start from the position that our products stand on their own merits.”

Anything? Are you sure, dear friend?

Pues algunos no lo tienen tan claro, y poniendo el ejemplo de uno de los estudios realizados con la rosuvastatina [crestor (R), de dicho laboratorio] esgrimen diversos argumentos para concluir que lo que se ha divulgado sobre este fármaco en dicho estudio (dicho sea de paso, presentado en numerosos congresos internacionales) es, cuando menos, un ejercicio de “desinformación”. ¿Casualidad?

¿Cuestión de ética? ¿Pues no decís que no interferís en las decisiones de los médicos? ¡Esto no hay quien lo entienda! 😉


Participación


Hace ya tiempo que tuve que renunciar a leer un libro de corrido. A lo máximo que puedo a aspirar, al menos por ahora, es a leer a chispazos. Abrir un libro por una página cualquiera, y dedicar 5, diez minutos, como mucho.

En una de estas lecturas relámpago, de éste libro, pude leer el siguiente pasaje:

Aronson describe la interacción en el aula que tuvo ocasión de observar entre una profesora y sus estudiantes a lo largo de varias semanas. La llamó la atención el que los alumnos reaccionasen de forma diametralmente opuesta a las preguntas que la profesora planteaba a toda la clase. Un grupo reducido de estudiantes (entre seis y diez) levantaban siempre la mano mostrando su deseo de responder a las preguntas. Frente a ésto, muchos alumnos hacían exactamente lo contrario: desviaban la mirada, como si quisieran hacerse invisibles, como si tratasen de refugiarse en la evitación del contacto visual con la profesora para conjurar el peligro de tener que responder ante toda la clase.

Subraya el autor que la profesora iniciaba el curso con la firme decisión de tratar a todos los estudiantes por igual y de alentarle a todos a dar lo mejor de sí mismos. Sin embargo, el procedimiento de lanzar preguntas a toda la clase consigue, indirectamente, que los propios estudiantes se autoasignen a grupos diferentes. El grupo de los entusiastas, el de los estudiantes siempre deseosos de contestar a las preguntas de la profesora y activos participantes en la marcha de la clase, que se caracteriza por sus buenas notas en los exámenes, es muy gratificante para la profesora. Ésta corresponde a su esfuerzo con alabanzas y palabras de aliento, consciente de que depende de ellos mantener el buen ritmo de la clase.

A los alumnos que no destacan precisamente por su entusiasmo a la hora de contestar a las preguntas de la profesora les aguarda un futuro muy diferente. Al comienzo del curso, la profesora les intentó involucrar en la marcha de la clase, por tras verse frustrada una y otra vez por su falta de participación, tomó la decisión de ignorarles. La profesora se autojustificaba pensando que, de esta forma, respetaba su negativa a participar y no les exponía al ridículo delante del resto de los estudiantes. Tal vez no era consciente de que, al mismo tiempo, acrecentaba todavía más la diferencia entre estos dos grupos de estudiantes.

Inmediatamente me he acordado de mí mismo, porque de alguna forma yo también, cuando actúo como docente, hago lo mismo, sin darme cuenta, que esta profesora.

Y también me he acordado de las tecnologías e-Health o de Medicina 2.0, al las que se le suponen una serie de atributos teóricos entre los que está la participación y la colaboración.

Al igual que a la profesora del pasaje del libro, a la e-medicina le puede estar pasando algo similar. Suponer, sobreentender. Equivocarse, en definitiva, con el agravante del engaño a sí mismo (y a los demás). Los atributos teóricos de la Salud 2.0 han de ser demostrados. Y por ahora, mucho ruído pero pocas nueces.

[Foto: Asamblea al Sol (18M), por Javi S&M]


Mayo, mes de docencia y ciencia


Eso es. Aunque no soy tutor acreditado, ni lo está el centro donde trabajo, ni soy oficialmente colaborador de la unidad docente, tengo en este mes de mayo mi primera residente. Una R1 (recién ahora pasada a R2), inquieta, a veces descarada. ¿Y porqué conmigo, si no cumplo los requisitos de la Comisión de la Especialidad? No, no es por aprovechar ahora que han cesado en sus funciones para hacer algo irregular (¿irregular, digo?). Es porque ella, y su tutora, Nieves, se han empeñao. Menudo premio, menuda responsabilidad. ¡A ver si estoy a la altura de tanto crédito!

Prometí darle caña, y no dejarla respirar. Por lo pronto para mañana, después de su primer día de rotación rural, ya tiene varias tareas-preguntas para casa que espero mañana resolvamos en el viaje de ida a Serradilla: porqué mejor prednisona que deflazacort para el tratamiento de las agudizaciones de la EPOC, y qué pauta, y porqué no es necesario las clásicas pautas descendentes de corticoides. Y porqué mejor amoxicilina que levofloxacino para las reagudizaciones sin criterios de gravedad.

En la hora de consulta administrativa, mientras yo me peleo con las recetas y los papeles, ella a la biblioteca, estudio intensivo de artículos sobre los objetivos que ella misma ha marcado (razonamiento clínica, toma de decisiones compartidas, cómo integrar las actividades preventivas en una consulta de medicina de familia y atención al anciano mayor inmovilizado), luego consulta, domicilios, urgencias, lo que el día nos de de sí.

Y luego, por las tardes, en los huecos entre juegos y juegos con los críos en el parque, por las noches, los fines de semana, cuando pueda, me toca ultimar, junto con mi pareja de baile Antoñito Villafaina, los detalles de un libro sobre polimedicación y salud, la planificación de un curso sobre el mismo tema para toda Extremadura, y por último, cerrar dos artículos originales de un trabajo de investigación que hemos acabado este año y el capítulo de un libro de los 30 años de la FADSP sobre ayer, hoy y mañana de los sistemas de información en nuestro país. Ahí es nada.

El blog, como podréis, debe esperar. O al menos, pasará a estar en segundo-tercero-cuarto plano. Primero, la vida, la ciencia y la docencia.

Buen mes de mayo (y también, puede, junio, julio…) a todos.


Señores residentes, despierten que el tiempo se va


Hace unos días estaba acabando una mañana entera de taller práctico de lectura crítica de literatura científica con residentes de primer y segundo de la unidad docente de Plasencia cuando, como casi siempre que se trata con residentes, saltó la liebre.

La formación que padecemos es una mierda.

Todo ésto está muy bien, pero lo que vemos todos los días de nuestros tutores y adjuntos en las rotaciones y en las guardias está muy alejado de la medicina basada en la evidencia.

No nos enseñan a ser buenos médicos.

De estas cosas no se habla en las rotaciones, y cuando lo intentas comentar se imponen y te tienes que callar.

Y estoy de acuerdo. La realidad docente, incluso en los mejores centros de salud y hospitales, dista mucho no ya de lo ideal, sino de lo mínimamente exigible. Sí. ¿Y?

He oído muchas veces las mismas quejas de boca de muchos residentes. Yo mismo me quejaba de lo mismo mil veces. ¿Y?

Cuando les intentas dar la vuelta para que se sobrepongan a la frustración y propongan soluciones curiosamente todas dependen de fuera: más años de formación, mejores rotaciones, más de aquí y menos de allá, tutores más preparados, etc. ¿No querían arroz? Pues toma dos tazas. Más de lo mismo. Pero (casi) ninguno se mira a sí mismo, curioso… ¿Hacen todo lo que está en sus manos por mejorar su formación? ¿Qué parte es responsabilidad de ellos y qué del resto del mundo?

Si esperas a que tu tutor te forme como médico o a que lo haga la unidad docente o los adjuntos del hospital estás listo, chico… Al igual que el médico curar cura poco, el tutor enseñar enseña poco. Como mucho modela, ayuda a dar una forma. Pero si la arcilla es de mala calidad no va a salir una obra de arte, ¡desengañemosnos!

Señores, despierten. Pónganse al día. Lean con capacidad crítica los artículos que respondan a las miles de preguntas clínicas que necesariamente deben plantearse en el día a día. Si tu centro es malo busca uno mejor; si tu tutor es una caca propon otro; si la rotación del hospital no te aporta nada busca otro, a ser posible que esté en la otra punta del planeta, y sal fuera para ver qué de bueno (y de malo) hay en el resto del planeta. Lucha por aprender hasta de de debajo de las piedras. Respira docencia por los cuatro costados, suda docencia por todos los poros de la piel. Aprende a hacerte respetar, primero a tí mismo, y luego ante los demás. No aceptes la autoridad del puñetazo encima de la mesa, ni aunque venga de un tutor, ni dejes que los demás hagan de tu formación un calvario. Exprime tu tiempo de formación, que nunca volverá, y que se te está escapando de entre las manos sin que te des cuenta apenas. Y no digas que no eres capaz, porque no es cierto: y si es cierto, ponle remedio a tu autoestima ¡pero ya! Y no te quejes de no tener tiempo: ¡nadie lo tiene, no me fastidies! Nunca llegarás al máximo, a la excelencia, al ideal: lo que se espera de ti es que, simplemente, seas MÉDICO DE FAMILIA, con todas las letras y con mayúsculas, que no es poco. Pero a eso no se llega porque sí, sin trabajarlo. La unidad docente sólo te dará el título, la careta: eres tú el que debe rellenarlo de sentido, de carácter, de valores. ¿Te vas a quedar parado?


Chicos malos


El pasado viernes, también en la facultad de medicina de Granada, un par de horas antes de la inauguración de las Jornadas “Dueño de mi salud“, evento organizado por una de las tres asociaciones de estudiantes de dicha facultad, IFMSA-Granada, se clausuraba un congreso de estudiantes organizado por otra de las asociaciones. Un congreso “como dios manda”, con un comité de honor compuesto por personalidades del mundo académico y colegial, con chicos con corbata, con patrocinadores institucionales (universidad y colegio de médicos) y colaboraciones de empresas varias (laboratorios farmacéuticos incluido).

Motivos, intuyo, más que suficientes para que el congreso tuviera lugar sin más problemas en la sede donde pertenecían SUS organizadores, la propia facultad de medicina. Cosa que no les sucedió a los “chicos malos” de IFMSA, que tuvieron que recurrir a la facultad de derecho y a una asociación de vecinos para que les cedieran espacios para el debate que deparó las jornadas del sábado y el domingo. Y es que ni pagando al parecer les dejaban las aulas en SU facultad. ¿Política de contención de gastos o discriminación? ¿Así trata la universidad a los “chicos malos”?

Por lo pronto, Sergio Minué, Javier Padilla, Juan Gérvas y el firmante mandaremos una carta de protesta al decano de la F. de Medicina, al vicerrector y al rector de la Universidad de Granada, y a la mismísimos consejeros de salud y educación si hace falta, para expresar nuestro malestar y profundo desacuerdo por el trato tan indigno que dispensan desde dicha facultad a SUS alumnos.

Lo peor de todo es que si ya desde la universidad se premia a los chicos buenos y se maltrata a los malos, ¿qué deparará el futuro inmediato, tanto en la formación especializada y en el futuro laboral, a estos futuro galenos?

(Enhorabuena, amigos y amigas de IFMSA-Granada. No sólo habéis dado una lección de saber organizar eventos científicos de buen nivel, no sólo sois maravillosos anfitriones, no sólo sois magníficos y activos participantes, sino que además habéis dado un patadón -elegante y sin acritud- en los mismísimos a todo el mundo académico. Por todo ellos sois todo un ejemplo a seguir. Gracias.)


Las causas de “las causas” y la falacia de la muerte burlada


Desde hoy, me vuelco en este proyecto por unos días. La suelta de globos en pequeñas entregas de los contenidos del seminario sobre “La delgada línea roja entre la salud y la enfermedad: reflexiones sobre el fenómeno de la medicalización” en el que participaré en el marco de estas jornadas:

Dueño de mi salud.

Primera entrega: Las causas de “las causas” y la falacia de la muerte burlada.

Os esperamos…

Gracias a IFMSA-Granada por la invitación.


Las tijeras romas que dejan huella


Durante mi primer año de formación, en la rotación por medicina interna por un hospital de crónicos ya desaparecido, conocí a una internista muy peculiar, Luisa, cuya máxima obsesión era meter la tijera en el listado de los medicamentos de los ancianos que pasaban a su cargo.

Los primeros en caer eran siempre las estatinas. Yo había estado trabajando como becario en una unidad de lípidos y me encontraba iniciando una tesis doctoral experimental sobre las mutaciones genéticas que aumentaban la susceptibilidad a la oxidación de las lipoproteínas (ni que decir tiene que no terminé dicha tesis). Frecuentaba congresos sobre los grasos elementos, y no oculto que simpatizaba con la causa del colesterol.

Por extensión (no sólo se trataba de los hipolipemiantes) ahora puedo decir con mucho pudor que yo era (y me temo que aún SOY) un agente medicalizador, y por tanto, la estrategia farmacoctomizadora de Luisa me parecía una aberración.

Pero claro. Poco a poco fui entendiendo que, a pesar de lo que nos dicen, no todos los medicamentos deben ser de por vida; que aunque se esgrimen argumentos científicos para mantener el uso de medicamentos “preventivos” en el anciano hasta el último momento, la mayoría de las veces hay pocas o ninguna evidencia para su utilización en esas edades, ya que los ensayos clínicos suelen hacerse en personas con menor edad; que hay momentos en la vida, cuando ésta llega a su ocaso, en que los objetivos terapéuticos se modifican y ya no tiene ningún sentido mantener la estatina a un anciano inmovilizado o un bifosfonato a una persona mayor que está confinada a su catre; que la medicación no sólo es una cuestión clínica, sino que ha de ser considerada dentro de un contexto personal, familiar y social; que significación estadística no guarda siempre paralelismo con relevancia clínica; que muchos medicamentos producen más problemas que beneficios; y que, por último, quitar los medicamentos que no tiene sentido mantener al final de la vida no sólo no mata, sino que puede ser hasta bueno.

Luisa, estés donde estés, gracias… Aunque he tardado mucho en darme cuenta de lo valioso de tus enseñanzas, nunca es tarde si la dicha es buena, ¿no?

(Foto: Drugs, por Mikl Roventine)


Buscando el tutor excelente


Un tutor que te escuche más que tu pareja, que esté dispuesto a dedicar todo el tiempo del mundo en tu formación, que sea altrutista y sensible, que sea paciente con tus errores, honesto consigo mismo y humilde con las metas docentes, que te motive cuando estás de bajón, que sea más fiable que un ferrari y más de fiar que tu padre, accesible como la agenda de un médico rural, que no te juzgue y te acepte tal como eres, que sea experimentado y sabio, que te ayude a clarificar tus emociones cuando tienes la picha echa un lío, que sea capaz de apreciar lo que vales aunque no valgas un duro, que se emocione con tus emociones, que prediga con el ejemplo y que dicho ejemplo sea más impoluto que el expediente de un capitán general de la armada, que te permita navegar solo incluso cuando te pierdas en el mar de la incertidumbre pero sin abandonarte en mitad de la nada cuando necesites recuperar el rumbo, que te dibuje nuevos horizontes y nuevos retos constantemente, que te ayude a conocerte a ti mismo y tus contradicciones y potenciales, que te alumbre tus posibilidades de futuro laboral y profesional sin coaccionarte ni condicionarte,
etc., etc., etc.

Todo eso y mucho más es lo que dos impresionantes revisiones sistemáticas de estudios cualitativos y cuantitativos describen como las cualidades de un buen tutor.

Pero, claro, un buen tutor también necesita tener un alumno/discente/residente a la altura o al menos que responda ante sus estímulos, unas condiciones de trabajo adecuadas que le permitan hacer una buena labor docente sin que ello suponga dejar de tener vida propia o familia o tiempo libre, un sistema de incentivación personalizado y con elementos motivadores reales y adaptados a la función docente, un sistema de evaluación formativa y también sumativa fiable y válido, que sirva para discriminar y para alentar la adquisición de competencias, etc., etc., etc.

Muchos de nuestros tutores de medicina de familia podrían parecerse a los del texto inicial de esta entrada y llevar a cabo una tutorización como la de la foto. Pero tal y como está el patio, tal y como está la AP, bastante es que no dimiten y que aguantan el carro.

La realidad de nuestros centros de salud hace casi inviable la tutorización no ya como la definen estas dos revisiones, sino siquiera adecuada. No se puede pedir más a los tutores…

(Foto: Snowbirds-31.jpg, por Ack Ook)


Mensaje para residentes de pluma fácil


Queridos residentes de primer año de nuestro hospital de referencia:

Tras ver algunos informes que habéis firmado en solitario en las interminables guardias hospitalarios, os hago llegar esta reflexión que nunca os enseñará un adjunto de puerta:

Antes de pedir una prueba, decida lo que hará si el resultado es

1) positivo o

2) negativo.

Si ambas respuestas coinciden, no pidas la prueba.

Aforismo de Cochrane. Bloch A. Ley de Murphy para médicos. 2000.

O sea, que si recibes a un paciente joven y sano que únicamente acude por dolor torácico en el contexto de un cuadro catarral, no es preciso pedirle la troponina, ni el dímero D, por citar sólo un ejemplo. Igualmente, si están en planta de medicina interna no le pidas el PSA o el CEA o el colesterol “por protocolo” (¿qué protocolo?, habría que preguntar) a todo paciente ingresado.

De lo contrario, lo que le espera al paciente es ésto: iatrogenia y espirales diagnósticas peligrosas.

(los problemas) afloran cuando los doctores, en lugar de escuchar a los enfermos, solicitan exámenes ad nauseam, ya sea para esconder su incapacidad, para enriquecerse o para seguir los dictados de las grandes industrias y corporaciones hospitalarias. No es infrecuente, sobre todo cuando se realizan sin razones justificadas, que esos estudios causen daño –iatrogenia– o que se encuentren alteraciones que nada tienen que ver con el problema del enfermo y que seguramente serán motivo de nuevos exámenes y de la participación de más doctores en el estudio del enfermo. No en balde Molière utilizó en El enfermo imaginario su fina ironía: “¿Qué necesidad hay de cuatro médicos si con uno es suficiente para matar al paciente?” La espiral diagnóstica, aupada por las ofertas tecnológicas, puede no tener fin y sus resultados no ser necesariamente los adecuados.


¿En qué momento perdemos el idealismo?


A quien más y a quien menos, a todos los que un buen día comenzamos la carrera de medicina nos ha pasado. La idea preconcebida y socialmente aceptada de que la medicina es para servir a las personas se va volviendo invisible como el agua del Guadiana, soterrada, quedando para muchos en el olvido y sin vuelta atrás.

En un maravilloso artículo de la belga Katrien Bombeke y colaboradores (gracias, Tiago, por facilitármelo), se analiza el fenómeno desde una aproximación cualitativa. La secuencia parece clara y se repite casi de forma idéntica en cada nuevo estudiante. La primera ruptura entre el mundo de las ideas y la cruda realidad sucede en la universidad, donde parece que lo único importante son las notas y donde se prima la mera adquisición de conceptos. Luego comienzan las prácticas en el hospital, donde el paradigma imperante es el positivismo operacional, centrado en lo tecnológico, los datos empíricos y en las competencias clínicas y técnicas, olvidando el componente humano de todo acto asistencial. Se invierten los papeles: las personas son tratadas como cosas y a las cosas les damos atributos humanos. También es cuando se toma contacto por primera vez con los pacientes, por lo que, al menos al principio, paradójicamente parece haber un rebrote de buenas intenciones.

Pero suele durar poco: los pacientes padecen problemas de salud que no cuadran con el modelo tipo del paciente descrito en los libros, pero no por ello dejan de sufrir. Y el contacto con el sufrimiento ajeno nos produce rechazo. En seguida recuerdas lo aprendido en la asignatura de psicología clínica: hay que marcar una “distancia terapéutica” para no implicarse emocionalmente con el paciente más de lo debido (por nuestro propio bien). Aparecen entonces monólogos interiores del tipo es duro, sí, pero no puedo dejar que me afecte: soy médico. Es una mera forma de proteger la propia identidad como médico, un producto del instinto de supervivencia profesional. Aunque también hay otra lectura: la medicina, al contrario de lo que pensabas, no puede dar respuesta a tantos y tantos problemas… Es duro admitir “no, señora, no puedo hacer nada por usted”. No nos preparan para asumirlo y ver caer al ídolo nos produce dolor. Y también nos vuelve cínicos: ese no es mi problema.

Algunos reaccionan con cierto disgusto al verse alejados de los ideales que les llevó a la facultad de medicina. Sin darme cuenta, he comenzado a comportarme con los pacientes como al principio yo mismo había pensado que nunca podía tratarles. Sin embargo, pronto el entorno sanitario se encarga de “poner las cosas en su sitio”. La fuerza de la costumbre, la sensación de desbordamiento contínuo, de haber perdido el control de las cosas, de estar inmerso en un sistema educativo que (también a ti) te ignora, de que la corriente en contra es muy fuerte, las prisas, la presión, el conformismo, etc., terminan por minar los esfuerzos de “no desviarse de la línea”. La deriva es, pues, en ese instante, imparable. Dejamos de servir a los personas para ponernos a los pies de la medicina misma, y nos olvidamos que la percha de nuestra blanca bata es también una persona.

La conclusión del artículo de Bombeke es clara: cuanto más prematuramente actuemos en la formación del médico (ya desde los primeros años de la carrera) mejor. Y yo añado: cuanto antes mejor.

(Foto de Toni Ahumada)