Varapalo a la educación médica


En medio como estamos en nuestro país de la tormenta sobre el debate sobre el patrocinio de los eventos congre-blogosféricos, viene ahora un auténtico huracán. Un dramático cambio, en palabras del director general de la European Federation of Pharmaceutical Industries and Associations (EFPIA): Astra-Zéneca renuncia a pagar los viajes a los médicos para asistir a los congresos.

Pero no se asusten ni los médicos ni sus colegios profesionales ni sus sociedades científicas ni las agencias de viajes, que ésto sólo afectará a los viajes a los congresos internacionales. La compañía mantiene su compromiso con los eventos de educación médica locales.

Pareciera que el dinero tiene algo que ver con la decisión (según la fuente, la industria farmacéutica dedica a este tipo de muestras de hospitalidad la friolera de 850 miles de millones de dólares al año), pero según los impulsores de la medida es una cuestión de ética. Aunque, aclaran,

AstraZeneca should not do anything that could be seen as an inducement to prescribers to use its products. “We start from the position that our products stand on their own merits.”

Anything? Are you sure, dear friend?

Pues algunos no lo tienen tan claro, y poniendo el ejemplo de uno de los estudios realizados con la rosuvastatina [crestor (R), de dicho laboratorio] esgrimen diversos argumentos para concluir que lo que se ha divulgado sobre este fármaco en dicho estudio (dicho sea de paso, presentado en numerosos congresos internacionales) es, cuando menos, un ejercicio de “desinformación”. ¿Casualidad?

¿Cuestión de ética? ¿Pues no decís que no interferís en las decisiones de los médicos? ¡Esto no hay quien lo entienda! 😉


Asociaciones de pacientes y conflictos de interés: no todas son iguales


Por mucho que Farmaindustria tenga un código que autoregula su relación con las asociaciones de pacientes, son cada vez más las organizaciones que buscan financiación para sus actividades en los laboratorios farmacéuticos, ya sea de una forma directa o indirecta. Y la sombra de la sospecha en cuanto a que sus conflictos de interés condicionan su discurso y sus actividades sigue planeando sobre ellas.

Pero no todas las asociaciones de pacientes son iguales.

Hace año y medio tuve la ocasión de colaborar con una de ellas, ASEM Catalunya, una asociación de pacientes con unas duras y muy limitantes enfermedades neuromusculares. Fue en unas jornadas, sus segundas, que celebraron en una sede de la Diputación en Barcelona. Al igual que aquel año, en esta ocasión la organización no cuenta con financiación por parte de ningún laboratorio, y se las apañan con cuatro euros para diseñar un programa en el que se centran en aspectos como la necesidad de crear registros específicos para este tipo de enfermedades, cómo arropar al cuidador, cómo usar servicios sociales y cómo fomentar la autonomía. Y recurriendo a alternativas a los fármacos, como la fisioterapia, y saliendo fuera de lo que los servicios sanitarios pueden ofrecer, como la arteterapia y la expresión teatral.

Ojalá cundiera el ejemplo. Mi admiración por toda esta gente.


Transparencia, sí gracias


Hablar de que la industria farmacéutica influye en los médicos no es decir hoy día nada nuevo. Este tema se ha analizado en multitud de ocasiones. Hasta tal punto que muchas organizaciones, como No Gracias, defienden un nuevo modelo de relación basado en la transparencia y la independencia profesional.

Una de las medidas más controvertidas para asegurar la transparencia sería la elaboración de un registro público y abierto, que se actualizara periódicamente, en el que se expliciten las relaciones económicas y financieras con las compañías farmacéuticas. Tanto para personas individuales como para asociaciones profesionales. Así lo pide un informe de la Fundación Kovacs y la Organización Médica Colegial, la sociedad española de salud pública y administración sanitaria (SESPAS) y la propia No Gracias (nodo de Murcia).

Pero yo iría más allá. La influencia de aseguradoras, mutuas, empresas tecnológicas e industria alimentaria es cada vez mayor. El negocio de la salud se está diversificando y ampliando, y aunque las citadas no tienen la misma capacidad de influencia que las multinacionales farmacéuticas (mueven menos dinero…), las técnicas de mercadotecnia son las mismas y la potencial capacidad de interferir en la toma de decisiones clínicas idéntica. Por tanto, los vínculos económicos y financieros con estos otros sectores deben ser también explicitados.

También se deben poner de manifiesto “pecados menores”, como la invitación a un congreso, porque en ocasiones no son tan “menores” como se dice. Esto quizá incomode a muchos compañeros, pero es su problema: lo siento. Es hora de poner las cartas sobre la mesa. No se trata de ser más puro que nadie, se trata de dejar claro quién es quién.

Aunque para ser justos también hay que pedirle cuentas a los que nos dirigen y gestionan: políticos y gestores sanitarios también deberían exponer públicamente sus relaciones económicas con la industria, y el régimen de incompatibilidad en los altos cargos decisorios deben ir más allá de lo actualmente establecido para evitar que el fenómeno de puertas giratorias inunde a los sectores que se lucran de la sanidad de personas cuyas agendas de contacto e influencia en la administración sanitaria haya sido determinante.

Lo que hay que determinar es cómo y hasta qué punto llevar a cabo los registros de las relaciones económicas con los agentes del mercado de la salud. Pero que haya o no que hacerlo debería ser algo fuera de discusión. La sombra de la sospecha planea…

Gracias a Pepe Martínez y a Paco Camarelles.


Miedo me da


Farmaindustria, la patronal de los medicamentos “innovadores”, mueve ficha presionando a unos y a otros. Veremos el resultado en breve. Miedo me da…


Prescrire gana, y con ella la libertad de la ciencia


La revista francesa Prescrire es un ejemplo mundial de independencia y ciencia, uno de los mejores boletines que podemos utilizar para formarnos un juicio sobre los medicamentos, su utilidad y su mejor forma de uso.

Prescrire ha terminado en los tribunales por la demanda del laboratorio Astellas Pharma que juzgaba inadmisible la crítica a la ampliación de indicaciones del tacrolimus tópico, en la dermatitis atópica. Dicho medicamento es un potente inmunosupresor que requiere un uso prudente pues se ha asociado a cáncer de piel y linfomas, entre otros efectos adversos. Prescrire desaconsejaba su utilización en la prevención del eccema atópico ya que la relación beneficio-riesgo es desfavorable, y afortunadamente la justicia le ha dado la razón.

El triunfo legal de Prescrire no elimina “los efectos secundarios” de tal política de demandas, que sobre todo pretende acallar discrepancias y críticas científicas “en origen”. Es decir, lograr la autocensura y limitar la libertad e independencia científica hasta tal punto que se publiquen sólo comentarios favorables o neutrales respecto a la utilidad, mejor uso y seguridad de los medicamentos.

Los medicamentos tienen un campo de honor en el tratamiento de las enfermedades y de los problemas de salud, y sin ellos la vida sería muy distinta, a peor. Pero tan malo sería la falta como es el exceso de medicamentos, por cuanto no existe el medicamento sin efectos adversos. Es imposible utilizar un medicamento sin que se produzcan al tiempo beneficios y daños, y el equilibrio es muchas veces sutil (y desconocido frecuentemente en los nuevos medicamentos). Por ello los profesionales y estudiantes sanitarios precisamos de revistas como Prescrire que analicen con independencia el beneficio-riesgo de los medicamentos, solos o asociados, en la indicación principal y en otras indicaciones, y en pacientes con una y con múltiples enfermedades.

Por todo ello rechazamos de plano la política de demandas judiciales que pretenden limitar o evitar la libertad de crítica científica. En España ya tuvimos un ejemplo que también terminó con el triunfo de la independencia (el caso Merck contra Laporte), pero no basta con lograr la absolución judicial pues el fondo de la cuestión no es ni la multa ni la cárcel sino la seguridad de los pacientes y el beneficio social.


Hacia la necesaria isoapariencia de los medicamentos


Muchos profesionales sanitarios nos hemos manifestado a favor de la prescripción por principio activo. Personalmente, si lo hago es por lo que en este artículo recuerdan sus autores:

Porque desvincula al médico prescriptor del mundo de las marcas y, por tanto, del mercado, o al menos lo sitúa en una distancia más saludable.

Sin embargo, la prescripción por principio activo en definitiva no nos aleja del todo del mercado (el mercado lo es ya todo en la práctica clínica, aunque no nos demos cuenta). Así, cuando el paciente acude a su farmacia, el farmacéutico dispensa un medicamento genérico que ya casi nadie duda (bueno, los hay que aún siguen pensando lo contrario) que es igual de efectivo que el medicamento original, pero en apariencia es diferente. Y si encima la constante guerra de precios o la disponibilidad de los medicamentos hace que una vez se dispense una caja y la siguiente otra, tenemos un lío asegurado en la medicación del paciente. Y ésto, señores, además de seguir siendo la misma mierda de siempre (la prescripción del facultativo sometida a las leyes del mercado) supone un peligro para la seguridad del paciente.

Es por ello que muchos nos preguntamos porqué los medicamentos no tienen todos la misma apariencia (“bioapariencia” o, como a mí me gusta más denominar, isoapariencia): la misma forma de la pastilla, con blisters de la misma cantidad, en cajas donde figure la marca del medicamento y el logotipo del laboratorio pero con el mismo tamaño, color, tamaño de letra y cantidad de medicación.

Cuando he tenido la ocasión de estar cerca de representantes de la industria farmacéutica innovadora y de genéricos, así como de la administración sanitaria central y de ciertas autonomías, todos dicen que eso de la isoapariencia o bien “no toca” o bien “es que no puede ser”.

En el tercer número de 2010 del Boletín “Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud“, responsables de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) del Ministerio de Sanidad tratan de desmontar muchos mitos de los que está revestido el ancestral debate sobre “genérico sí, genérico no”. Y aunque para mi gusto lo hacen de una forma en exceso técnica y nada práctica, por lo menos despejan muchas dudas.

Pero en lo que, de nuevo, no se pringan ni lo más mínimo es en el tema de la isoapariencia de los medicamentos:

No es factible obligar a que los genéricos tengan el mismo aspecto que el medicamento de referencia por varios motivos, entre los que destacamos que los genéricos son a menudo de ámbito europeo o global, donde sustituyen a originales con diversa apariencia. Asimismo existen aspectos de propiedad que desaconsejan o impiden que los genéricos se presenten como imitadores de los medicamentos de referencia; los genéricos son medicamentos de otra compañía pero de los que la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios garantiza su intercambiabilidad.

Justifican así la ausencia de isoapariencia entre medicamento original y genérico, pero ¿qué pasa entre unos y otros medicamentos genéricos? ¿No podrían al menos éstos últimos ser iguales o al menos similares en apariencia física?

En su lugar, lo que nos conminan los señores del ministerio es a informar a los pacientes de que los cambios en apariencia no conllevan cambios en la eficacia y la seguridad.

Pues, sinceramente, en los mundos de yupi quizá sea fácil informarle al paciente en esos términos, pero en la vida real cuesta, y cuesta mucho.

¿No será una excusa para no molestar al mercado de los medicamentos, señores del ministerio?


Buscando sustitutos para la terapia hormonal sustitutiva


Durante muchos años, cientos de miles, tal vez millones de mujeres de todo el mundo fueron sistemáticamente “tratadas” de la menopausia con hormonas. Partiendo de la idea de que la menopausia era un trastorno patológico ocasionado por un defecto hormonal que era preciso corregir, la norma general era ver a toda mujer a partir de “cierta edad” con terapia hormonal sustitutiva, ya sea con la excusa de mitigar sus sofocos, controlar los niveles de colesterol, evitar la osteoporosis o protegerles el corazón.

Luego llegó el desastre. La constatación de que, de nuevo, la teoría, el razonamiento fisiopatológico, no se correspondía con los hechos: la terapia hormonal sustitutiva no sólo no protege de dichas enfermedades, sino que incrementa el riesgo de padecerlas.

Pero el mercado de la menopausia era muy amplio (¡todas las mujeres del mundo!) como para dejarlo escapar. Y sobre todo el tratamiento de los molestos sofocos (qué mujer al retirársele la regla no tiene sofocos…). Una vez pasada la tempestad, las farmacéuticas se han puesto manos a la obra para ver qué sustituto encontrar a la terapia hormonal sustitutiva.

Uno de ellos, los antidepresivos, han sido de los más estudiados. Pero ya en 2006 un metanálisis publicado en JAMA nos advertía: los beneficios son discretos (reducen en alrededor de sólo uno el número de sofocos diarios) y los riesgos que todo antidepresivo tiene los superan. La recomendación final lo dice todo:

Although these therapies may be most useful for highly symptomatic women who cannot take estrogen, they are not optimal choices for most women.

Pero, claro, ese metanálisis no incluía ningún estudio con escitalopram, antidepresivo que deja pingues beneficios a la multinacional que lo comercializa (más de 2 mil millones de euros en ventas durante el año 2009) y cuya patente está próxima a caducar (el año que viene, concretamente). Ya apuntaba mínimos beneficios en un estudio menor hace un año.

Y hoy, de nuevo en JAMA, vuelven a la carga con un estudio que no está exento de sesgos (en el grupo placebo las mujeres estudiadas bebían más alcohol -factor que se ha relacionado con mayor riesgo de sofocos– y tenían una peor percepción de salud), con conflictos de interés notorios (aunque el estudio está financiado con fondos públicos, 3 de los autores ha recibido anteriormente dinero del fabricante del fármaco) y cuyos resultados arrojan una discretísima ventaja respecto a placebo (1.4 sofocos menos…) que se disipa como agua en desierto nada más acabar el tratamiento.

Una muestra más de la medicalización de la vida, de un proceso normal, en este caso, como es la menopausia y sus manifestaciones.

Vale la pena leer este poema de Gioconda Belli.

No la conozco
pero, hasta ahora,
las mujeres del mundo la han sobrevivido.
Sería por estoicismo
o porque nadie les concediera entonces
el derecho a quejarse
que nuestras abuelas
llegaron a la vejez
mustias de cuerpo
pero fuertes de alma.
En cambio ahora
se escriben tratados
y, desde los treinta,
empieza el sufrimiento,
el presentimiento de la catástrofe.

El cuerpo es mucho más que las hormonas.
menopáusica o no,
una mujer sigue siendo una mujer;
mucho más que una fábrica de humores
o de óvulos.
Perder la regla no es perder la medida,
ni las facultades;
no es meterse cual caracol
en una concha
y echarse a morir.
Si hay depresión,
no será nada nuevo;
cada sangre menstrual ha traído lágrimas
y su dosis irracional de rabia.
No hay pues ninguna razón
para sentirse devaluada.
Tirá los tampones,
las toallas sanitarias.
Hacé una hoguera con ellas en el patio de tu casa.
Desnudate.
Bailá la danza ritual de la madurez.
Y sobreviví
como sobreviviremos todas.

(Ilustración: La menopausia no es una enfermedad
[Ainhoa, gracias…]