Cadena de despropósitos en la coordinación primaria-hospital

Que quería.

Pues mire, que me de un volante para el especialista de la vista para que revise.

Pero, no entiendo. Si es una revisión, ¿porqué habría de darle yo un volante?

Pues porque me dijon (dijeron, en serradillano) que fuera cuando quisiera, que sólo tenía que venir a usted a que me diera el justificante.

¿Y porqué fue al especialista? ¿Qué le dijeron que tenía usted en la vista?

No sé.

¿No le dieron ningún papel, ningún informe?

No.

Entonces, ¿qué problema tiene usted?

¡Ah, no sé, usted sabrá, para eso es médico!

Ya, pero yo es la primera vez que lo veo.

Me meto en su historia clínica electrónica, y, como era de esperar, no hay registrado nada. Busco la de papel, y tampoco. Le digo a la administrativa que busque en su historial de citas, y ni rastro.

Al final, le hago un volante con sólo dos palabras: solicito revisión.

Resultado del encuentro clínico: paciente cabreado-volante hecho; médico cabreado-tiempo perdido.

(Foto: Broken chain, por kruemi)

De los instintos, las hipótesis, los encuadres y los médicos como balas

La toma de decisiones clínicas está gobernada por criterios racionales, por los hechos científicos, las observaciones objetivas y los datos empíricos, pero sería una gran mentira ocultar que los médicos nos guiamos también por la intuición. Como personas que somos, «no nos movemos sólo por los hechos, sino por lo que pensamos (e intuimos) acerca de los hechos«.

Según el modelo clínico emotivo-racional, los médicos, ante un reto o situación clínica, en seguida, a los pocos segundos de comenzar la consulta, ya solemos tener una idea de lo que le pasa al paciente, e incluso del tratamiento que le vamos a recomendar. Gran parte de lo que sucede después es con el simple fin de confirmar o descartar esta primera hipótesis. Y como tengamos poco tiempo para atender a los pacientes como debiéramos, esta segunda fase es corta y veloz, como las balas de un revólver de John Wayne.

Esta peculiar forma de automatizar las decisiones clínicas como es lógico se afina con la experiencia, de manera que en pocos años podemos desarrollar un «instinto clínico» agudo que nos lleve a ser muy eficientes en las consultas: alto porcentaje de aciertos en consultas rápidas. Sin embargo, a veces el instinto nos juega malas pasadas…

Hace unas semanas, un chico que no llegaba a los 20 años vino a contarme que se encontraba mal. Tal como comenzó a describir los síntomas lo primero que pensé fue que tenía gripe. Pero había tenido vómitos, y le molestaba un poco la boca del estómago. Así que, además de verle la garganta y auscultarle el pecho, también le toqué la barriga. Para mi sorpresa, le dolía mucho en la fosa ilíaca derecha, y tenía un aparente signo del rebote. No tenía fiebre, ni dolor espontáneo en esa zona, pero no las tenía todas conmigo. Me paré un segundo a pensar. Le aconsejé que se fuera al hospital. A las pocas horas ya estaba operado de una apendicitis aguda.

La semana pasada, una señora sin ningún antecedente reseñable, me vino a comentar que «el resfriado no se le había quitado en todo lo que llevamos de inverno». «Que me ahogo mucho». «Nada, un broncoespasmo sin importancia», pensaba. Venía su hija acompañándola. «Yo le digo que resfriado no será, si lleva tanto tiempo…».

Tras auscultarla y un momento para reacomodarme, le dije: «efectivamente, de resfriado nada. Tampoco es de los bronquios, como pensaba inicialmente. Es una taquicardia, y el corazón le está fallando». Le hice un electro, que confirmó la fibrilación auricular rápida; miro los tobillos, llenos de edemas que dejan huella. Pido anaĺitica, radiografía, el viernes se viene para hacerse el sintrom, que se lo vamos a tener que dar, también estas dos pastillas, una para orinar y otra para frenarle el corazón, que lo tiene un poco disparado. Mientras, mirada a los ojos: «Manuela, ¿está usted bien?» La cara de la persona a la que diagnostican una enfermedad crónica cambia. «Bien, claro, tiraremos p’alante, haremos lo que haya que hacer…».

En los dos casos, el pararme a «ver» y «tocar» al paciente me hizo replantearme la hipótesis preliminar y reorientar el cuadro. En ambas ocasiones, afortunadamente, llegué a un diagnóstico totalmente diferente al que inicialmente había dado por cierto; y menos mal que así fue, porque no se trata de enfermedades banales. Tanto en uno como en otro tuve la suerte de disponer de un mínimo tiempo (y la cabeza despejada de agobios) suficiente como para pararme a reencuadrar el caso.

¿Qué pasaría en otro contexto diferente, en el que los pacientes se agolparan en la puerta, como si fuesen ganado, y no tuviera más de 5 minutos por visita? Imaginen ustedes…

(Foto: Mi ojo en macro, por Christian Javan)

La maldita marca

Muchas ocasiones, los pacientes acuden a nuestras consultas con una expectativa muy clara de que les demos una receta de un medicamento concreto. A veces esa expectativa sale con dificultad, casi al final de la consulta (el clásico «pues ya que estoy aquí…»), o tras la habilidosa puesta en marcha de técnicas comunicativas por parte del médico, y otras con mucho descaro. Pero cuando el paciente lo tiene claro siempre termina saliendo.

No suele haber problema cuando el médico y el paciente coinciden en que el medicamento puede ser útil o beneficioso, o cuando convergen tras una breve negociación. Pero cuando la petición del medicamento es considerado por el médico como improcedente suelen saltar las chispas.

Los expertos en comunicación suelen aconsejar no decir NO de antemano, y centrarse inicialmente en conocer y explorar de forma activa los motivos que conducen al paciente solicitar ese fármaco. Conocer los motivos que el paciente tiene para preferir una opción terapéutica favorece que se puedan ofrecer alternativas que puedan ser bien aceptadas antes de prescribir tal o cual medicamento. Como por ejemplo profundizar el estudio o consultar a un especialista, o simplemente comenzar con una opción no farmacológica y reservar el medicamento para más adelante si es preciso. Estas diferentes estrategias son analizadas en un estudio recientemente publicado en la revista Archives of Internal Medicine.

Pero, ¿qué pasa cuando la solicitud genera rechazo frontal en el médico? ¿Qué hacer cuando consideras que es un abuso y no encuentras ninguna justificación más allá del mero capricho? ¿Qué pasa cuando el derecho del paciente atenta con el principio de justicia distributiva? ¿Qué armas tenemos? ¿Qué amparo tenemos para decir NO ¡y no puede ser!?

Hace unos días una paciente vino a la consulta. El día de antes me había dejado un cartón de una marca comercial de un conocido analgésico para que le hiciera la receta. En vez de la marca le hice una receta del principio activo, y le expliqué por escrito que llevaba el mismo medicamento que lo que me pedía. Pero ella quería «ese medicamento» y no otro. «Ese que usted me hizo no me hace nada». «¿Lo ha llegado a probar?». «No, pero yo cuando le pida medicamentos quiero que me mande lo que yo le pida, y no lo que usted quiera».

Medicamentos de autoconsumo, subvencionados con fondos públicos a través de cupones-descuento (recetas), para molestias aisladas del día a día de ciudadanos empoderados. Y encima de marca. Porque sí. Porque yo lo valgo. ¿De verdad queremos eso? ¿Necesitamos un licenciado en medicina y especialista en medicina familiar y comunitaria para hacer de escribidor de recetas?

Algunas veces los pacientes nos exigen cosas «porque ellos pagan su seguridad social». Pero, claro, yo también pago impuestos. Y los medicamentos que esa señora toma también los pago yo con mis impuestos. La diferencia entre el precio de esa marca y lo que en la farmacia le dispensaron probablemente no mereciera la discusión, pero os juro que me sentí muy bien explicándole mi derecho a considerar que no estaba de acuerdo con su posición. Aunque al final cayera en la trampa y terminara recetándole la maldita marca…

(Imagen del libro «No Logo«, de Naomi Klein)