Cobayas humanas de ayer y de siempre


Comentaba el otro día el maestro Juan Gérvas en Granada que los medicamentos para los países ricos se solían probar en los países pobres. Lo cierto es que este hecho constituye en sí una de las grandes injusticias de la ciencia contemporánea, y motivo más que suficiente como para sentir vergüenza, e incluso náuseas.

Tuskegee queda lejos en el tiempo y en la memoria. Por fortuna, al menos -¡ay, muy tarde, demasiado, para algunos!- hubo indenmizaciones y reparación histórica. Pero no sólo los negros de Alabama fueron los utilizados como cobayas humanos. En Guatemala llevan años pidiendo una reparación de los daños. Piensa el señor Obama que sólo con unas bienintencionadas palabras son suficientes (para evitar soltar el dinero), cuando lo que les han robado a muchos enfermos mentales y prisioneros es la misma vida. Hartos de palmaditas en la espalda, han demandado al mismísimo gobierno estadounidense, buscando que la justicia les de lo que los representantes políticos les niegan y reparar lo que los investigadores les robaron.

Pero no se crean ustedes que las miserias y crímenes de la ciencia son cosa del pasado. Ahora quizá los abusos son más sutiles, menos sangrientos, pero igualmente injustos, execrables y con tendencia a cebarse en los más desfavorecidos.

En Estados Unidos, país del cuarto mundo, es práctica común que determinadas clínicas privadas ofrezcan servicios gratuitos o a bajo precio a gente sin recursos para realizar sencillas operaciones quirúrgicas, como quitar juanetes o sacar muelas. ¿Cuál es el truco? Pues bien sencillo: dichas clínicas trabajan como reclutadoras de pacientes para ensayos clínicos de tratamientos para el dolor postquirúrgico. Bajo el reclamo, incluso en prensa escrita y en foros en la red, no sólo de la operación gratis y todos los servicios médicos que ésta incluye, sino de compensación económica adicional, muchas personas de bajo poder adquisitivo ven en ello una manera de acceder a servicios médicos que de otra manera no podrían costearse.

Esclavos de hoy en nombre de la ciencia de siempre.

(Slaves, ex-slaves and the children of slaves in the americican south 1860-1900 (18), por Okinawa Soba)

Entrada dedicada al Maestro Gérvas.


Del factor de riesgo al indicador de riesgo


El estudio de los factores de riesgo de las enfermedades ha centrado en gran parte no sólo la investigación en biomedicina en los últimos años, sino un porcentaje muy alto de las actividades dentro de los centros de salud. De esta manera, la práctica clínica ha pasado paulatinamente de tratar enfermos a tratar preenfermos, de atender pacientes a prevenir factores de riesgo definidos biométricamente (a veces hasta la extenuación o el ridículo). La mayor parte de la farmacopea introducida en los últimos años está dirigida a tratar estos factores.

Pero ya sabemos todos que los negocios en la salud no proceden sólo del tratamiento de las enfermedades. Un trozo enorme del papel son los medios diagnósticos. De esta manera, parece estar en auge los indicadores de riesgo, que Luis C. Silva define como “una característica significativamente unida a la enfermedad en su estadío preclínico, sin influencias en su producción“.

Este nuevo paradigma abre una puerta a todo tipo de análisis y pruebas hasta ahora no disponibles de forma habitual en los centros sanitarios, pero que al paso que vamos comenzarán a inundar los laboratorios de los hospitales. Ahora bien, una cosa es una prueba para complementar la historia clínica con el fin de llegar a un diagnóstico y otra muy diferente hacer un análisis para ver el grado de riesgo de padecer una enfermedad concreta. ¿Qué se consigue con eso?

Pongamos el ejemplo del cáncer de pulmón. O mejor dicho, el riesgo de padecer cáncer de pulmón. En los últimos meses, quizá por la moda introducida por la nueva ley del tabaco en nuestro país, han salido a prensa un par de noticias que me asombran por la inutilidad de la propuesta preventivista:

– Un nuevo test genético revela el riesgo de cáncer de pulmón de los fumadores

– La uña del dedo gordo del pie podría revelar el riesgo de cáncer de pulmón

En ambos casos las pruebas parecen tener vinculación estadística con el riesgo de padecer cáncer de pulmón, efectivamente, pero ¿qué cambia eso las cosas? Quizá yo, si tuviera pasta y si fumara y me sintiera mal por ello, me haría limar la uña del dedo gordo del pie derecho para ver el nivel de los depósitos de nicotina o me haría la prueba genética para ver si tengo, por casualidad, un riesgo bajo y por tanto seguir fumando a mi antojo sin que mi mujer, día sí día no, me recuerde que tengo que redactar el testamento. ¿Es ésto? ¿Necesitamos que una prueba nos diga lo que tenemos que hacer? ¿Necesitamos el apoyo de las tecnologías más punteras para sustituir los valores, las palabras, los consejos, los ejemplos?


¿Adolescentes con problemas de salud?


Hace unos días estuve en la lectura de una tesis doctoral de una compañera, como miembro del tribunal. La tesis estudiaba a fondo una muestra importante de adolescentes de 11 a 13 años escolarizados de la provincia de Córdoba, analizando sus hábitos y problemas de salud.

Una de las conclusiones es que los chicos que perciben su salud como más pobre suelen hacer menos ejercicio físico, fuman y beben esporádicamente, no tienen amigos de verdad y en vez de ir a la calle a buscarlos prefieren quedarse en casa jugando a la videoconsola, chateando o tuentiando con amigos virtuales o simplemente viendo tele. Tal vez por todo ello, estos críos se sienten solos y tienen problemas de comunicación con sus padres: no saben, en cierta manera, relacionarse con los demás.

Como consecuencia de todo ello, rinden peor en clase, les duele la cabeza, tienen problemas de sueño y de ansiedad y les suele doler la espalda. Por estos motivos son por los que estos chicos van al médico cada dos por tres. Y resulta que una vez allí comenzamos a pedirles pruebas, muchas veces para tranquilizar a los padres, los mandamos a los especialistas e incluso muchas veces terminan tomando medicamentos para dormir, o para la intranquilidad, pastillas para que atiendan más en clase o para calmar su rebeldía. Cuando en realidad todos sabemos que son niños sanos que están creciendo y cuyo cuerpo madura más deprisa que su capacidad para adaptarse a su entorno, que su manera de razonar o que su forma de gestionar sus propias emociones. Una forma más de medicalizar un proceso normal de la vida.

Estamos hablando de críos… enfermos. ¿Queremos ésto, de veras?

Si la salud de un país se midiera por el estado de “salud” de sus adolescentes, sinónimo de futuro y de esperanza, ¿qué nos espera?

[Imagen extraída de la sesión de fotos para el E-Book “Yo, adolescente: Memorias de mis 16“, de Nicolás Zabo]


Propuesta de checklist para evaluar casos clínicos integrales en Medicina de Familia


No es habitual encontrar en revistas médicas o congresos resúmenes de casos clínicos integrales. Casos en los que lo psicológico, lo social, lo relacional, lo ecológico, tienen la misma importancia que lo biológico. A pesar que los médicos de familia somos conocedores del impacto que tienen sobre la salud y la enfermedad los factores contextuales, a la hora de la verdad, cuando de presentar un caso se trata, parece que si no seguimos el esquema clásico de motivo de consulta, antecedentes, anamnesis, exploración física, pruebas complemtarias, diagnóstico diferencial, juicio clínico, etc etc, no somos aceptados por la comunidad científica por no ser serios…

Dejémonos de autocensura. Si considerar que conocer las vivencias del paciente o aportar datos (“blandos”) sobre cómo es la relación médico-paciente son cosas que no tienen relevancia en lo clínico, es que no estamos en el mismo mundo. Así pues, a la hora de comunicarnos científicamente, no dudemos en hablar y exponer estos detalles tan importantes, y hagámoslo con naturalidad.

El problema (uno de ellos) es que si mandamos un caso clínico integral a una revista o a unas jornadas, los evaluadores, que generalmente valoran a partir de un cuestionario estructurado tipo checklist, no saben ni por dónde meterle mano. Por este motivo, hace ya 7 años, los que éramos miembros de las VII Jornadas de Residentes de semFYC (Espe, Flora, Ricki y yo), decidimos dar el paso y elaborar un listado de “normas” que todo caso integral debe incluir.

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El checklist bien podría utilizarse no ya para casos remitidos a congresos o jornadas científicas, sino también para publicaciones en revistas médicas. Por ejemplo, si lo hubiéramos utilizado para evaluar este caso clínico de la amiga Elena Serrano,

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sin duda hubiese obtenido la máxima puntuación: un 12.

Como toda lista de comprobación, puede servir de guía para elaborar la sesión o el resumen del caso.

Para crear el checklist, nos basamos en la siguiente bibliografía:


El impacto de las revistas Atención Primaria y Gaceta Sanitaria


Por primera vez en la historia, una revista de medicina de familia editada en castellano, Atención Primaria, logra el hito de tener factor de impacto. Modesto (si lo comparamos, por ejemplo, con la Revista Española de Cardiología, que ya lleva varios años y que tiene un 2.746), pero para ser primerizo no está nada mal.

No entraremos hoy en el debate de lo poco válido que es este índice, asociado, quizá no siempre de forma justa, con la calidad científica de la publicación. Hoy toca celebrarlo, porque ser es una estupenda noticia. Y creo también que es justo reconocer la labor de semFYC, y especialmente su presidente actual, Pep Basora, y el pasado, Luis Aguilera.

Pero no ha sido la única que ha irrumpido en el listado. Gaceta Sanitaria ha entrado con paso firme, llegando de golpe y porrazo al 1.172, según podemos ver en el blog “Bibliometría“.

Enhorabuena al equipo editorial y técnico de ambas revistas. Esperamos no salir del listado y crecer cada año un poquito más.


De la investigación “innovadora” a la realidad


Uno de los póster que más me ha llamado la atención de las Jornadas de la AES es uno de Ferrán Catalá y cols. (“Desarrollo de medicamentos de uso humano e la Unión Europea: ¿Se dirige a las necesidades de salud de la población?”), que analiza la correlación entre el número de fármacos aprobados de forma centralizada en la Unión Europea y la carga real de enfermedad (medida a través de los Años de Vida Ajustados por Discapacidad). En cristiano: ver si los 520 fármacos que se han aprobado en Europa en los últimos 14 años se dirigen a las necesidades reales de la población.

Los resultados del estudio constatan lo que ya intuíamos: que no siempre los nuevos fármacos van dirigidos a los problemas de salud de la población. De hecho, enfermedades como las neuropsiquiátricas, las digestivas y las (curiosamente) cardiovasculares estarían infraatendidas, según este estudio.

Pero lo más curioso no son sólo estos datos, sino la comparación que se realiza entre la Unión Europea de los 25 con el resto del planeta y, sobre todo, con los países en vías de desarrollo o subdesarrollados. En estos últimos la correlación entre número de fármacos aprobados y carga de enfermedad es moderadamente inferior. O sea, que realmente importa menos los motivos por los que se mueren o enferman los pobres…


La cultura hegemónica en la ciencia


Cuando en las universidades se habla de los sesgos de la investigación científica todavía se refieren a los más clásicos, el de medición y los de selección. El desarrollo de programas de lectura crítica de publicaciones, como el propuesto por CASPe, se ha basado en la detección de estos sesgos.

Sin embargo, a estos errores sistemáticos hay que sumar algunos más sobre los que en los últimos años se ha investigado. Agrupándolos artificiosamente podríamos llamarlos “nuevos sesgos” de la investigación científica. Hace unos días, vía Luis Lozano, me llegó esta maravillosa revisión narrativa llamada precisamente “Reporting bias in medical research“, publicada en la revista Trials (“Ensayos Clínicos”), en la que se analizan y ponen ejemplos recientes de nuevos sesgos.

Uno de ellos podría ser el sesgo del lenguaje. Lo definen los autores como la publicación de investigaciones en un lenguaje concreto, dependiendo de la naturaleza y sentido de los resultados.

Sin embargo, en una revista andaluza de Medicina de Familia dan un paso más allá, saliéndose del campo estrictamente médico, para proponer que los sesgos de lenguaje no sólo dependen de la orientación que se quiera dar a los resultados, sino también del contexto hegemónico de la ciencia. Así, los autores, entre los que están dos viejos conocidos, Paqui Muñoz y Juan Manuel Espinosa, muy acertadamente, concluyen que:

El lenguaje científico actual presenta aspectos mejorables en cuanto a uso estereotipado y discriminatorio de las personas y grupos que presentan determinadas características y condiciones (androcentrismo y sexismo, definición por la enfermedad, presentación sesgada de las personas con discapacidad, enfermedad mental, pertenecientes a grupos sociales); consideración pasiva de las personas; centrado en la enfermedad; poco divulgable; con dominio del enfoque positivista cuantitativo, hospitalocéntrico,  jerárquico y de hegemonía anglosajona.

Genial artículo que merece mayor difusión.

En definitiva, el lenguaje científico actual es sólo reflejo de la sociedad, con todas sus virtudes y sus vicios. Casi que se me ocurre decir, para acabar, que el lenguaje científico actual requiere una urgente renovación…