El dentista, la paciente osteoporótica, el bifosfonato del especialista y yo


Paciente con indicación de exodoncia en tratamiento con bifosfonatos. Dado el riesgo de osteonecrosis, según protocolo, se aconseja retirar 3 meses antes de la extracción dental. Ruego informe para certificarlo.

Saludos,

el dentista privado

Un volante tal que así me entregó una paciente el otro día. La paciente se iba a sacar una muela, pero el dentista, hábilmente, le preguntó qué medicación tomaba, y le dijo que alendronato. Salta la alerta: los bifosfonatos aumentan el riesgo de osteonecrosis maxilar. Cierto. Y sí, también es verdad, existen protocolos sobre ésto, cómo no. Protocolos que dicen que en mujeres que los están tomando desde hace más de tres años hay que retirarlos 3 meses. La regla del tres, me digo para recordarlo como si me lo fueran a preguntar los pacientes en el examen tipo test de todos los días.

Pregunto en MedFam, busco en Internet. Quiero respuestas para salir de mi perplejidad. ¿Y qué saco?

– El riesgo es mucho mayor en bifosfonatos intravenosos que los orales (2-10% para los primeros, 1 de cada diez o cien mil para los segundos).

– El riesgo es mucho mayor para los pacientes que toman bifosfonatos por cáncer (mieloma, enfermedad de Paget, metástasis óseas), siendo casi inexistente para los pacientes que lo toman por osteoporosis.

– El riesgo no cede al quitar el bifosfonato. Hay disminución del riesgo si se siguen una serie de medidas preventivas, entre las que está individualizar el riesgo (de fractura y de osteonecrosis), realizar procedimientos menos invasivos tratando de preservar la pieza dental, mejorar la higiene dental y tratar preventivamente lesiones susceptibles de provocar problemas que ulteriormente requirieran procedimientos más invasivos. Este resultado emana de al menos dos estudios antes-después. Pero eso de que al quitar el bifosfonato reduzcamos el riesgo de osteonecrosis no es cierto, y menos que éste desaparezca al cabo de 3 meses…

– No hay ningún sistema validado para predecir el riesgo de osteonecrosis maxilar en pacientes tratados con bifosfonatos.

Sin embargo, los “protocolos-coraza” defensivos que manejan los odontólogos insisten en “lavarse las manos”. Textualmente:

Pacientes que toman bisfosfonatos orales para tratamientos oncológicos o no oncológicos durante menos de 3 años y a la vez toman corticoides sistémicos, o que toman bisfosfonatos orales más de 3 años (con o sin corticoides): se debería contactar con el médico prescriptor para valorar el abandono de del bisfosfonato al menos 3 meses antes de la cirugía, si las condiciones sistémicas lo permiten.

Después de todo ésto, creo que ya sabré qué responder la próxima vez:

Estimado compañero Dr. odontologo privado.

A mi personalmente me encantaría que el riesgo de osteonecrosis fuera lo suficientemente alto (no me malinterprete) como para aconsejar a la paciente que abandone el tratamiento, pero no durante 3 meses, sino para el resto de su vida. Me encantaría utilizarlo como excusa, de veras. Pero no hay datos suficientes. Por tanto, no veo lugar para actitudes defensivas. Si hay que retirar el bifosfonato es porque nunca quizá debió de tomarlo, y así se lo comunicaré a la paciente y al especialista que se lo prescribió. Por su parte, si hay que extraer la muela, extraigala. Pero, por favor, no me pida que certifique que el paciente no va a tomar el bifosfonato, o que no va a tener osteonecrosis. El juego es así: unas veces salen bien las cosas y otras no, pero uno no es adivino. Usted asuma su riesgo, el paciente el suyo y yo el mío (por repetir las recetas que no he puesto, que esa es otra…). Y en cualquier caso, le agradezco me haya comunicado este hecho (de veras). Saludos, EGM.

Referencias:

http://www.ammom.com.mx/AMMOM/Bifosfonatos_y_osteonecrosis._Revision_2008.pdf

http://www.scielo.cl/pdf/rmc/v134n9/art11.pdf

http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1137-66272009000500012&script=sci_arttext

http://www.infomed.es/rode/index.php?option=com_content&task=view&id=142&Itemid=30

http://www.aaoms.org/docs/position_papers/bronj_update.pdf

http://www.rheedentistry.com/bisphosphonate.pdf

[Foto: Muelas cariadas, de tnarik]


18 comentarios on “El dentista, la paciente osteoporótica, el bifosfonato del especialista y yo”

  1. Carmen dice:

    Lo de la valoración riesgo-beneficio de la retirada de una medicación es una patata caliente que todos nos queremos quitar de encima.
    En muchas ocasiones me han llegados pacientes antiagregados con “notitas” de odontólogos privados en las que me pedían que fuera yo la que decidiera si debía o no retirársela para la intervención que iban a realizar ellos. Mi respuesta siempre a sido la misma “desconozco el alcance y las posibles complicaciones de la intervención, así que decida usted”.
    El caso mas alucinante que he tenido fue el de un paciente anticoagulado que tras un traumatismo craneoencefálico sufrió una hemorragia epidural, el neurocirujano me lo remitió indicándome que yo valorara el riesgo de volver a reintroducir la anticoaguación. Ante la imposibilidad de los médicos de cabecera de tener acceso a “esos niveles” remití al paciente al cardiólogo reconociendo humildemente mi falta de capacitación para valorar esa situación. Según me comento el paciente posteriormente el cardiólogo también monto en cólera.
    Problemas de la medicina defensiva que practicamos y de la falta de evidencia alguna en la valoración riesgo-beneficio en muchas ocasiones, con lo cual nos lo jugamos a los chinos y si algo falla se nos puede caer el pelo.

    • Enrique Gavilán dice:

      Carmen,
      Precisamente has dado en uno de los puntos calientes. Nos caen este tipo de cosas porque los médicos de familia somos accesibles, lo que no son los especialistas hospitalarios. Precisamente por ese motivo una vez mandan un medicamento en el hospital no asumen sus consecuencias porque las subsiguientes prescripciones no son suyas. Por tanto, si por cada petición de informe como éstos mandáramos, como tu hiciste, el caso al que inició la prescripción para que valorara su continuidad, inmediatamente el problema se acaba en dos días.
      Tema irresuelto el de la prescripción derivada, que no es sólo darle al botoncito del ratón y firmar en el casillero correspondiente, sino mucho más.
      Gracias por tu comentario.

  2. FernandoG dice:

    Perdón, Enrique, pero has puesto un título al post que me recurda a una película.. El fontanero, su mujer y otras cosas de meter.. ( la pata…)
    Estupenda la contestación..
    Estamos todos los dias recibiendo solicitud de informes en la incertidumbre: me han dicho en el Centro Cívico que me certifique que puedo hacear Tai-Chi, o natación.. que me han dicho en el colegio que me certifique que el niño no tiene enfermedad infeciosas, que me han dicho en el Servicio de adopción que me certifique que estoy capacitado para ser padres..
    Esta es la burocracia que me fastidia a mí.
    No el hacer recetas de continuación o hacer recetas que las asumo porque asumo el diagnóstico y la prescripción, aunque hubiese recetado otra marca..
    Para mi burocracia es hacer informes, certificados, que otros pueden solicitar pero que nos lo dejan a nosotros, para que llegado el caso, nosotros seamos los condenados..
    Un saludo

    • Enrique Gavilán dice:

      Fernando,
      El problema entiendo yo no es sólo la condena judicial, sino el tener que asumir tanta responsabilidad por cosas que no son, como bien apuntas, certificables, y que luego tiene consecuencias de salud a veces serias. No tenemos porqué estar dando la venia a la gente para que haga cosas (natación, fútbol, el balneario o el viaje con el Imserso) o deje de hacer otras (ir al trabajo, faltar a un curso), es un atraso que además de empantanarnos la consulta con naderías nos impide hacer lo que de verdad deberíamos hacer que es la clínica.
      El colmo es cuando nos piden que mintamos con nuestra firma: que el niño ha perdido un curso de albañilería porque se le estropeó la moto, y le han dicho que lo único que le sirve para justificar la ausencia es un justificante médico… De veras, es un país de locos. Esto no se lo hacen a los del hospital, nos pasa a nosotros porque nos dejamos.
      Un abrazo, Fernando, y encantado de volver a verte por este tu nido.

  3. FernandoG dice:

    Perdón por haberme olvidado de darte las gracias, y hacernos el trabajo de investigación en un solo día.., de algo que segúramente habíamos pensado pero nunca tenemos tiempo, y por mi parte capacidades para hacerlo tan bíén.
    Muchas gracias por todo..

  4. fernando olivero dice:

    Bueno, que hierbas y otrtas cosas de cebar. para el primer articulo: agregar que estos señores en el estudio Bifosfonatos asociado a osteonecrosis de
    los maxilares. Revisión de la literatura, 1) no emprenden un recorrido acerca de si lo que pretenden es hacer una revision sistematica cosa que no es, y por ende no es un metaanalisis, por lo cual el estudio es la presentacion sesgada de recortes de investigacion. Cuando leo los parrafos se me ocurre que lo que presentan son de estudios cortados y pegados y que no se a que pregunta clinica intentan responder o abordar. Digo estamos hablando sobre efectos adversos, y en que poblaciones, digo …
    y sigo Osteonecrosis asociada al uso de bifosfonatos: A propósito de un caso clínico ¿y ? no puedo ni seguir leyeno el articulo, por que estaria mandando a tomar por el culo a la cohorte del The Original Cohort of the Framingham Heart Study, 5200 pacientes desde 1948 uno de los mas grandes estudios epidemiologicos, ¡¡¡¡tres generaciones de pacientes!!!!,( en 2001 agregaron la tercera generacion) y sigo…
    Osteonecrosis de los maxilares por bisfosfonatos. Actualización y puesta al día… y bueno me pregunto por que se empeñan en usar la palabra revisiones , lo que veo son frondosos copy & paste pero no una revision, si una monografia , si hay estudios sobre daño cual es el NND, cual es la validez interna del estudio, pero segui leyendo y sabia que alguien le echaria luz a esto “a positive correlation between duration of bisphosphonate exposure and developing BRONJ. However, the current level of evidence does not fully support Causality 3 a cause and effect relationship between bisphosphonate exposure and necrosis of the jaw.”http://www.aaoms.org/docs/position_papers/bronj_update.pdf. y tengo ganas de seguir: ¿si ya hay estudios que dicen que mas de tres años de bisfofonatos generan duda en cuanto a su utilidad?

    aporto: que hay recomendologos, que hacen lobby para que los medicos gastemos y otros para que nos enfrentemos con otros profesionales de la salud que consumen informacion sin preguntarse si la requerian…

    Antres de leer un articulo por leer me pregunto, si hay alguna practica que deberia modificar antes del articulo, si la pregunta es si , reviso primero y leo despues el articulo…

    saludos

  5. JMª dice:

    El dentista, la paciente osteoporótica, el bifosfonato del especialista y yo

    Te informastes, pero no suficiente.
    Se trata de la famosa ecuación riesgo/beneficio CONSENTIDO. No se informa de los efectos negativos de los bifosfonatos (hipoteca por 10 años o más), se dan y punto (tengo pruebas abundantes) y que una simple extracción dentaria puede lacrar seriamente su calidad de vida (por no nombrar tº implantologia o otras cirugias sobre hueso), explicale al que le toque, a posteriori el tema de porcentajes.
    No seamos fribolos, la pura realidad es que se ha pasado de protocolos claros previos y prescripción por especialista a “bifosfonato para todos” y dado por todos (¿Habra negocio detrás?, por eso se han multiplicado las marcas de bifosfonatos?).
    Como medico y estomatologo (ambos en ejercicio) solo pido seriedad en las prescripción y por supuesto responsabilidad sobre lo prescrito.
    Yo no paso ninguna patata caliente a nadie, velo por la salud del paciente por encimade todo y que cada uno asuma sus responsabilidades.

    • Enrique Gavilán dice:

      Precisamente, Jose María, si pedimos seriedad y rigurosidad no pidas ni tu ni ningún estomatologo u odontologo un informe del médico sobre si le hemos retirado o no el bifosfonato. Si consideras que está indicado el implante se lo haces y si no pues punto pelota, no hay que darle más vueltas.
      Por otro lado, no sé si te habrás dado cuenta por el tono de mi entrada de que no soy estoy por la labor de prescribir bifosfonatos. Su utilidad es baja, muy baja en AP. Pero muchos de ellos vienen del hospital con el medicamento puesto, y a ver cómo se los quitas. Intento siempre que puedo preguntarle al paciente, y en caso de que presente algún efecto adverso o animadversión a tomar ese medicamento desaconsejarlo su toma, salvo que viera motivos clínicos fundados para tomarlo (principalmente osteoporosis secundaria inducida por corticoides crónicos y algunos casos selectos de prevención secundaria de fracturas en pacientes de mediana edad).
      un saludo

      • hola, tomé bifosfonatos por indicación de mi ginecóloga cuando me realizó una histerectomía a los 40 años, ahora tengo 57, ostopenia severa y necrosis en la mandíbula, nadie me advirtió los efectos secuendarios, solo el odontólogo cuando ya el daño estaba echo, tengo actualmente una fractura que se me produjo en forma espontánea y a parte del calcio y magnesio que tomo,más la vit. D, quisiera saber si hay algo que fije el calcio y que no produzca más daño a mi salud bucal, muchas gracias

  6. Sergio dice:

    Muy interesante, gracias por compartirlo. Saludos desde Chile.

  7. de luis olguin diaz de vivar dice:

    es importante señalar que la toma de biosfonatos nos atañe a varias especialidadesentre ellas la odontologia, sin mebrago puedo mencionarles que tuvimo una paciente femenina de 65 años con toma de fosfamx 70 mg por semana, la cual tenia solo osteopenia y por prevencion le recetaron el medicamento , con una historia de ingesta de 6 años del medicamento perdimos todos los implantes que colocoamos , presento osteonecrosis y con analisis de Ctx MENORES DE 100 alto riesgo de osteonecrosis maxilar. este estudio lo realizamos posterior a la cirugia , el paciente jamas informo de la toma del mdeicamento porque muchos pacientes lo confunden con vitaminas o calcio y no le dan importancia en la historia clinica, asi como muchos pacientes que se los supenden piensan que se curaron de la osteoporosis y tmpoco lo mencionan en la historia, el consejo es no menos despreciar la informacion de los pacientes con biosfonatos y tomar precauciones con los analisis de CTx que a continuacion les proporciono , asi tenemos una manera de opinar mas objetiva y recordando que cada paciente es una entidad unica y si nos basamos en estadisticas de la posibilidad de una osetonecrosis quiza nos toque el paciente que menos pensabamos que lo presentaria, ya que cuando nos toca com es el caso mio de tener un paciente asi se nos cae el cielo y la responsbilidad medico legal del caso. Protocolo de tratamiento odontologico en pacientes que toman bifosfonatos

    Uso de los bifosfonatos orales en > 3 años

    1. Aprobación por parte del médico para que interrumpa los bifosfonatos 3 meses antes y 3 meses después de la cirugía.
    2. Determinar los niveles séricos de CTx durante la consulta inicial e inmediatamente antes de la cirugía; los niveles de CTx deben ser > 150pg/ml antes de llevar a cabo la cirugía.
    3. Consentimiento informado detallado para la osteonecrosis asociada a los bifosfonatos.
    Uso de los bifosfonatos orales en 150pg/ml.
    2. Llevar a cabo la cirugía con un consentimiento informado detallado para la osteonecrosis asociada a los bifosfonatos.
    3. Si los niveles séricos de CTx son 150pg/ml.
    Uso de los bifosfonatos orales en 150pg/ml para llevar a cabo un consentimiento informado para la osteonecrosis asociada a los bifosfonatos.
    3. Si los niveles séricos son 150pg/ml.
    Valoración del riesgo de laboratorio:

    Se espera que los pacientes que estan medicados con bifosfonatos orales durante menos de 3 años tengan una capacidad de cicatrización osea normal. Sin embargo, al ser sometidos a una intervención quirúrgica es importante conocer el nivel de remodelación ósea por lo que se debe determinar el nivel del telopéptido carboxiterminal del colágeno tipo I (CTX) en sangre,
    Valores de CTx (pg/ml) Riesgo de osteonecrosis
    300-600 (normal) Ninguno
    150-299 Ninguno a mínimo
    101-149 Moderado
    < 100 Alto
    Resumidamente, y por lo que podemos observar en la tabla si los niveles de CTX son iguales o superiores a 150 pg/ml, se asume que el riesgo de necrosis en relación a procedimientos quirúrgicos como la colocación de implantes dentales es mínimo. Sin embargo, si los niveles de CTX son inferiores a 150 pg/ml es aconsejado diferir la cirugia y derivar a su médico para valorar la posibilidad de reemplazar la medicación de bifosfonatos por otro fármaco.

    telopéptido carboxiterminal del colágeno tipo I (CTX)

    El telopéptido carboxiterminal del colágeno tipo I o CTX es un telopéptido obtenido de la molécula de colágeno por los osteoclastos durante la reabsorción ósea, de modo que el nivel en sangre es proporcional al grado de actividad reabsortiva osteoclástica.

    • Alba dice:

      Hola soy odontóloga llego a mi consulta una paciente de 82 años que toma risedronato de hace 2 años uno a la semana por vía oral y necesita hacerse 2 extracciones por problema periodotal ya hay movilidad estos dos molares inferiores e incluso hay pus y dolor hizo su estudio de laboratorio y el resultado de ctx es de 540 y únicamente el risedronato lo ha suspendido 3 semanas, es hipertensa y la infección periodotal compromete su salud cardíaca que se debe hacer en un caso de este tipo donde las extracciones se indicarían “urgentes”? Podría medicar previamente con amoxicilina y ácido clavulanico suturar posterior a las extracciones y mandar enjuagues o gel de clorhexidina?

  8. Patricio dice:

    los médicos no saben “ni media letra” de odontología ( hay excepciones ), y encima pretenden que un odontólogo valore el estado sistémico de un paciente??? ahora yo pregunto, para que carajo estudiaron medicina, si no van ni saben valorar sistemicamente un paciente??? se supone que los médicos estudian todo el cuerpo humano, por lo tanto deberían saber o por lo menos, tener una idea mínima del campo de acción de un odontólogo, para que trate, dentro de sus capacidades, de no REMITIR NUEVAMENTE el paciente al odontólogo, diciéndole “desconozco el alcance y las posibles complicaciones de la intervención, así que decida usted”.. que clase de profesional actúa de esta manera??? por Dios!!! IMPRESENTABLES!!!

  9. Me aprece un articulo super interesante muchas gracias y sigue asi aportando posts de calidad.Gracais

    endodoncia en madrid

  10. Soledad Silva dice:

    Por favor necesito un consejo , hace un año tomo bifosfonatos por vía endovenosa por un cáncer óseo , este mes terminó el tratamiento, perdí una tapadura y quiero saber si pueden tratarme este problema.
    Gracias


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