Mamobus

El viernes pasado y hoy tenemos visita en el pueblo del Mamobús, el autobús «estruja-tetas» en busca de cánceres de mama en el buen nombre del protector SES en su campaña de detección precoz de esa temida enfermedad. Y cómo se nota…

No sólo por el hecho de que el autobús está justo al lado del centro de salud y muchas de las sufridoras mujeres aprovechan que vienen a hacerse la prueba vienen a consultar a su médico sus problemas (el llamado «efecto mercadillo»), sino porque han sido varias las mujeres que no están dentro del programa que vienen a por el correspondiente «volante de su médico» para que le hagan la prueba.

A todas ellas les remito esta información que les permita contrastar sus deseos y las expectativas que el programa genera:

* Se necesitan someter a 2500 mujeres a screening para evitar 1 muerte en un período de 10 años. New England Journal of Medicine.

* De cada 2500 mujeres a las que se hace mamografía, 1000 sufrirán un «falso positivo», la mitad de los cuales llevarán a una biopsia. New England Journal of Medicine.

* Por cada 2500 mujeres, entre 5 y 15 serán diagnosticadas de forma errónea de cáncer, siendo sometidas innecesariamente a radioterapia, quimioterapia y cirugía, algunas de ellas mutilantes. New England Journal of Medicine.

* El cribado con mamografía sólo es responsable de un tercio del total de la reducción de la mortalidad por cáncer de mama. New England Journal of Medicine.

* No está claro si el cribaje presenta más beneficios que daños. Biblioteca Cochrane Plus.

* El cribado poblacional del cáncer de mama con mamografía no está justificado. Biblioteca Cochrane Plus.

Y, la verdad, me siento como un bicho raro que nada contracorriente. Y no por la debilidad de estos argumentos, que dicho sea de paso proceden de estudios rigurosos y, por tanto, no tienen nada de débiles, sino porque siento como que fuese el único en mi entorno inmediato que piensa que más controles de salud, incluídos éstos, no significan más salud.

Un noséquétengoenlabocadelestómago…

Por una moratoria del uso de yoduro potásico en las embarazadas

Cuando uno lee una recomendación tan clara y explícita como la de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) sobre la profilaxis con yoduro potásico de problemas tiroideos en el neonato y la madre, se espera que detrás de ella haya una verdad poco menos que incostestable. Pero ahora veremos que, al menos por ahora, no podemos decirlo tan alto ni tan claro.

Me explico.

Declaración de Ponferrada sobre la deficiencia de yodo en la dieta de la población española de la SEEN:

es imprescindible la administración de un medicamento diario que contenga al menos 200 μg de yodo en forma de yoduro potásico (IK), que deberá iniciarse lo antes posible, a poder ser cuando se esté planificando el embarazo.

¿Cuál es la justificación? Según este artículo de la misma sociedad científica que trata de dar respuesta a éste y otros dilemas, es la única forma de conseguir cubrir los requerimientos de yodo en el embarazo, que son el doble que en cualquier otro estado o momento de la vida (entre 250-300 μg). Sólo con el consumo de alimentos yodados se conseguiría un aporte de 150-200 μg, y se necesitarían otros tantos para alcanzar la dosis recomendada. La SEEN, por tanto, sugiere que debe haber un aporte extra de 150-200 μg de yoduro potásico, preferiblemente en preparados farmacológicos (que asegurar un aporte estable) y recomendablemente no en forma de complejos multivitamínicos, ya que las cantidades en este caso no son suficientes.

Impecable razonamiento para conseguir niveles de yodo adecuados en el embarazo. Pero, ¿con qué fin?

Siguiendo esa misma lógica, podemos construir un bonito silogismo:

* Si en las embarazadas hay un constatado déficit de yodo

* y el déficit de yodo provoca problemas tiroideos y alteraciones en el desarrollo psicomotor y cognitivo del niño,

* pues aportemos yodo a las embarazadas y así evitamos estos problemas.

Pero en la ciencia no siempre 2 + 2 son cuatro, y menos en medicina. Las cosas hay que demostrarlas. ¿Existen evidencias que avalen la yodoprofilaxis de estos problemas durante el embarazo? Pues leyendo las recomendaciones de la SEEN y algunos protocolos asistenciales de embarazo de algunas comunidades autónomas, podría decirse que sí. Pero ¿es verdad?

Los sagaces editores de AMF, a raíz de un artículo anteriormente publicado en este blog, me pidieron que revisara el tema. Y éstas son las conclusiones (basadas en la bibliografía que anexo):

La suplementación con yodo en el embarazo demuestra tener un efecto positivo en la prevención de cretinismo e incluso en la mortalidad, así como en la mejora del desarrollo cognitivo en niños que viven en zonas geográficas con déficit grave de yodo. Aunque estos estudios no están exentos de importantes sesgos, la relevancia del tema de estudio así como el importante problema del déficit de yodo en la dieta en estos países hacen recomendable la suplementación con yoduro potásico a las embarazadas, sin olvidar la actuación sobre otros determinantes de la salud.

Sin embargo, en áreas con déficit leves o moderados la yodoprofilaxis de problemas tiroideos con traducción clínica no parece demostrada. Sólo dos estudios han evaluado trastornos tiroideos clínicos, y no han podido evidenciar que la suplementación con preparados farmacológicos de yoduro potásico sea mejor que placebo o que no dar suplementos. La mayoría de los ensayos clínicos disponibles sólo valoran datos bioquímicos de función tiroidea; en los pocos estudios donde hay mejoría estadísticamente significativa en dichos parámetros, los resultados no suelen traspasar los rangos de normalidad. Y aunque muchas de estas variables podrían considerarse surrogadas al desarrollo psicomotor del niño, éste vínculo no ha podido aún ser demostrado al no disponer de ensayos clínicos aleatorizados, controlados y debidamente cegados que midan estos efectos a medio o largo plazo.

Por tanto, en lugares con déficit leves-moderados de yodo, la suplementación adicional con preparados farmacológicos de yodo de forma sistemática en mujeres sanas no está demostrado que tenga efectos clínicos beneficiosos sobre la madre o el neonato.

Y no sólo no está suficientemente demostrado su beneficio, sino que no parece estar completamente exento de riesgos. ¿Por qué entonces una recomendación tan categórica? ¿Porqué yodar a las mujeres embarazadas sin evidencias concluyentes a su favor? ¿No sería mejor esperar a tener resultados de ensayos clínicos bien diseñados, aleatorizados, bien cegados, bien controlados, que midan resultados clínicos de problemas tiroideos y desarrollo cognitivo del niño, además de parámetros bioquímicos de función tiroidea, y que evalúen su efectividad clínica y su seguridad más a largo plazo? Máxime si además están próximos a ser publicados los resultados de un ensayo clínico que sí que cumple esos requisitos.

Por tanto, hasta que podamos ver qué sale de éste ensayo clínico, propongo que se disponga una moratoria en el uso del yoduro potásico en la embarazada por parte de autoridades, instituciones, médicos, matronas y sociedades científicas.

BIBLIOGRAFÍA

• Romano R, Jannini EA, Pepe M, Grimaldi A, Olivieri M, Spennati P, et al. The effects of iodoprophylaxis on thyroid size during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1991;164:482-5.
• Pedersen KM, Laurberg P, Iversen E, Knudsen PR, Gregersen HE, et al. Amelioration of some pregnancy-associated variations in thyroid function by iodine supplementation. J Clin Endocrinol Metab. 1993;77:1078-83.
• Glinoer D, De Nayer P, Delange F, Lemone M, Toppet V, Spehl M, et al. A randomized trial for the treatment of mild iodine deficiency during pregnancy: maternal and neonatal effects. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80:258-69.
• Nøhr SB, Jørgensen A, Pedersen KM. Laurberg P. Postpartum thyroid dysfunction in pregnant thyroid peroxidase antibody-positive women living in an area with mild to moderate iodine deficiency: is iodine supplementation safe? J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:3191-8.
• Antonangeli L, Maccherini D, Cavaliere R, Di Giulio C, Reinhardt B, Pinchera A, et al. Comparison of two different doses of iodide in the prevention of gestational goiter in marginal iodine deficiency: a longitudinal study. Eur J Endocrinol. 2002;147:29-34.
• Liesenkötter KP, Göpel W, Bogner U, Stach B, Grüters A. Earliest prevention of endemic goiter by iodine supplementation during pregnancy. Eur J Endocrinol. 1996;134:443-8.
• Velasco I, Carreira M, Santiago P, Muela JA, García-Fuentes E, Sánchez-Muñoz B, et al. Effect of oodine prophylaxis during pregnancy on neurocognitive development of children during the first two years of life. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:3234-41.
• Berbel P, Mestre JL, Santamaría A, Palazón I, Franco A, Graells M, et al. Delayed neurobehavioral development in children born to pregnant women with mild hypothyroxinemia during the first month of gestation: the importance of early iodine supplementation. Thyroid. 2009;19:511-9.

EPOC, ¿diagnóstico precoz o prematuro?

Hace unos meses, los editores de la revista AMF me pidieron un editorial sobre el tema que ya había tratado en este blog de la detección del EPOC a raíz de una conocida campaña publicitaria.

Los editores, muy inteligentemente, me sugirieron el título: EPOC, ¿cribado prematuro? No es un descuido cambiar «precoz» por «prematuro». Precoz es, en términos de diagnóstico de enfermedades, lo «perteneciente o relativo a las etapas tempranas de una enfermedad o proceso orgánico», mientras que prematuro sería establecer una detección «antes de tiempo».

No es lo mismo un diagnóstico temprano que un diagnóstico antes de tiempo: en el primero puedes actuar cuando ya hay enfermedad, aunque el paciente no se sienta enfermo (prevención secundaria); en el segundo, la enfermedad no está presente, pero tampoco está ausente. Simplemente, «no está madura». Se podría hablar, pues, de un estado de cuasi-enfermedad, en el que las intervenciones disponibles ni siquiera sabemos si pueden hacer algo por el paciente (o bien han demostrado su inutilidad). En estas condiciones, intervenir supone un riesgo alto de iatrogenia.

¿Qué sucede con las espirometrías poblacionales? Cuando se hacen en contextos asistenciales y sobre muestras representativas, poco menos de la mitad de los que se diagnostican de EPOC están en estadíos susceptibles de tratamiento que pueda alterar su evolución y pronóstico. Y si eso es así en estudios serios sin sesgos de selección, qué decir de las campañas indiscriminadas de espirometrías «gratis» estilo-callejeros en la puerta de un centro comercial, actividades que venden mucho y que la prensa rosa jalea (aunque también algunos medios, empresas e instituciones supuestamente serias).

Hacer campañas de cribado indiscriminado de la EPOC no sólo no tienen ningún fundamento científico, sino que contribuyen a medicalizar. Lo puedo decir más alto pero no más claro. Sensibilizan a la población, sí, pero a costa de MEDICALIZAR (por no decir de los falsos positivos, sobrediagnósticos y etiquetas innecesarias que provocan).

¿De qué hablamos, entonces? Es evidente que los límites entre lo que es enfermedad y lo que no, lo que es susceptible de mejoría o intervención sanitaria o no, etc., no están siempre tan claramente definidos. Siendo entonces así, ¿porqué confundir a la población con mensajes categóricos como «es imprescindible detectar lo antes posible» cuando en más de la mitad de las ocasiones no vamos a conseguir nada, en otro porcentaje nada desdeñable lo que se puede hacer es más bien poco y en algunos otros, incluso, lo único que haremos es empeorar su situación?

Las bases de toda mi argumentación la podéis consultar en el editorial que acaba de publicar la revista en su número de Febrero. Número en el que también se publican comentarios bibliográficos realizados por compañeros del grupo de enfermedades respiratorias de la societat catalana de MFiC, en los que algunos datos parecen contradecir mis afirmaciones. La polémica, pues, está servida…

¿Suplementos de yodo en el embarazo?

Mujer de 32 años embarazada de 11 semanas. Viene de la consulta de la matrona, donde le recomiendan un suplemento con yodo, aunque no es informada de porqué ni para qué. La mujer ha estado mirando en internet, donde me imagino que se habrá encontrado argumentos a favor y en contra. No hace falta indagar mucho en la red para encontrar incluso recomendaciones como ésta (en una web para madres):

el ginecólogo debería dirigir la dieta durante toda la gestación o enviarnos a un endocrino, para asegurar los aportes necesarios y para poder corregir el exceso o defecto de sustancias como el yodo que pueden poner en riesgo el desarrollo del bebé.

No voy a entrar en comentarios relacionados con la mujer-madre como incubadora viviente del feto (que nadie se ofenda, por favor), ni en la monitorización constante de todos los inputs y outputs y los niveles de funcionamiento de dicha máquina viva por el bien del futuro descendiente. Tampoco entraré en defender la figura del médico de familia como médico de toda la familia, incluido la embarazada y el futuro y el nacido bebé, frente a estrategias especializadas como las matronas y los endocrinos y ginecólogos. Estas cosas las dejaré para otros días.

Me centro en el yodo. ¿Hace falta o no dar yodo a las embarazadas? ¿Con qué fin? ¿En nuestro país es necesario?

Una simple búsqueda en PubMed con los términos «pregnancy» AND «iodine supplements» nos lleva en seguida a esta revisión narrativa en la que se concluye que:

– En mujeres que viven en lugares con una grave falta de yodo en la dieta (pescados, frutos secos, etc) o donde el suelo es falto en esta sustancia, sí que parece que los suplementos de yodo pueden ser beneficiosos en reducir el cretinismo y evitar la falta de desarrollo mental del niño que el déficit de yodo produce (aunque no todos los estudios estaban bien elaborados y no todos coincidían en la forma y dosis adecuada de yodo).

– En zonas donde el consumo es moderado o ligeramente pobre, no hay estudios a largo plazo que vinculen el consumo por la madre de yodo con una menor proporción de niños nacidos con hipotiroidismo congénito ni alteraciones en el desarrollo cognitivo, aunque parece que en algunos estudios mejora la función del tiroides del niño y su madre.

No hay estudios realizados en países donde el consumo de yodo es suficiente. Por tanto, si la mujer toma alimentos que contienen yodo y sal yodada no hay ningún motivo para pensar que tomar más yodo en forma de suplementos (pastillas) durante el embarazo vaya a evitar hipotiroidismos congénitos. Pero por si acaso, a todos los niños se les hace la prueba al nacer (prueba del talón), de manera que si se detectara algún problema estaríamos a tiempo de solucionarlo.

Ahora bien. Ha circulado por Internet y por los mentideros sanitarios que tomar yodo hace los niños más inteligentes. Una de las grandes mentiras que he escuchado jamás. Una cosa es que en áreas donde el consumo de yodo es insuficiente suplementar la dieta con yodo pueda estar relacionado con un desarrollo mental más adecuado, y otra bien distinta es que dar yodo a toda embarazada, como se está proponiendo, contribuya a que los bebés sanos (sin problemas de tiroides) sean más inteligentes al hacerse mayores.

Y aunque así fuera, una cosa es que el niño tenga un coeficiente intelectual más alto y otra que sea una persona feliz, o que disfrute con su vida, o siquiera que tenga más éxito en el futuro. La inteligencia no es sólo tener mejores notas, ni tener más conocimientos que nadie. Seamos personas inteligentes y no hagamos cosas que no debemos hacer.

[Foto: Maïla en quatre temps, por Khaled El-Hage]

Embarazosas Damas de Hierro

Ya sabemos lo que puede pasar con los protocolos y guías de actuación: asumimos que las cosas son así y punto. Hasta que te encuentras, a veces de chiripa, con algo que lo contradice. Y te quedas con cara de bobo.

Algo así me ha pasado hoy. Estaba revisando si existía alguna evidencia del uso intermitente, en vez del diario, de la ferroterapia profiláctica en mujeres con menorragia recurrente, cuando me he topado sin querer con sendas revisiones Cochrane que cuestionan no ya el uso preventivo del hierro, sino la propia ferroterapia como tratamiento de la propia anemia en el embarazo de bajo riesgo en mujeres sanas.

No era eso lo que tenía entendido, pensé. Y reculé, aturdido.

¿Qué dicen las guías clínicas (tipo Fisterra)? ¿Y los protocolos de las Comunidades autónomas? Lo que recordaba de todo esto: que el uso preventivo no está recomendado, pero sí cuando hay anemia durante el embarazo.

¿Y qué evidencias hay al respecto de lo segundo? Pues que sí, que disminuye el riesgo de anemia si lo comparamos con el placebo (Riesgo Relativo = 0,38, Intervalo Confianza: 0,26-0,55), que aumenta la hemoglobina (11,3 g/dl versus 10,5 g/dl; diferencia 0,80; IC: 0,62-0,98) y la ferritina (diferencia entre grupos 0,70; IC: 0,52 a 0,88), como no. Pero, ¿y? ¿Para qué se trata la anemia durante el embarazo? ¿Influye en algo en los síntomas de la madre? ¿Disminuye el riesgo de que el niño presente alguna complicación, tipo muerte fetal, parto prematuro, bajo peso al nacer o problemas de desarrollo tras el nacimiento? Pues… no, señoras y señores, no. De hecho, los autores de la revisión, tajantes, quieren dejar las cosas claras:

No se encontraron bases científicas que indiquen que en mujeres por lo demás sanas, los beneficios de los tratamientos para la anemia leve en el embarazo superarán los efectos adversos asociados con ellos.

No se encontraron pruebas de que en las mujeres con anemia ferropénica en el embarazo, la mejoría en los índices hematológicos se traduzcan en mejorías clínicas para ellas o sus hijos.

La historia de la medicina está llena de recomendaciones realizadas con «fuerte voluntad y determinación», como las famosas Damas de Hierro, por el hecho de haber sido basadas en estudios científicos. Pero a veces sucede que dichos estudios prueban sólo variables intermedias, sin ninguna vinculación con resultados finales relacionados con la salud. De nuevo (ahora con la ferroterapia en las embarazadas, ayer con la vitamina D en los niños, y así ad absurdum), nos encontramos otro ejemplo de este peculiar fenómeno.

A uno le cabe preguntarse si las personas que redactan las guías y protocolos supuestamente basadas en evidencias lo hacen pensando en los que tienen que tomar decisiones clínicas, o más bien en anatomopatólogos, analistas o microbiólogos. O es malicia o es ignorancia. O es, simplemente, haber perdido el norte de lo que significa esto de la medicina.