Lo mejor que un paciente le puede decir a su médico de cabecera


Mire usted, doctor, yo ya se lo dije la primera vez que lo vi: yo confío en usted, que es mi médico. Voy a muchos especialistas del hospital, usted bien lo sabe, pero mi médico es usted.

Cuando un paciente te dice una cosa así, a uno se le olvidan los sinsabores del día a día. Es lo que nos mantiene vivos…


La maldita marca


Muchas ocasiones, los pacientes acuden a nuestras consultas con una expectativa muy clara de que les demos una receta de un medicamento concreto. A veces esa expectativa sale con dificultad, casi al final de la consulta (el clásico “pues ya que estoy aquí…”), o tras la habilidosa puesta en marcha de técnicas comunicativas por parte del médico, y otras con mucho descaro. Pero cuando el paciente lo tiene claro siempre termina saliendo.

No suele haber problema cuando el médico y el paciente coinciden en que el medicamento puede ser útil o beneficioso, o cuando convergen tras una breve negociación. Pero cuando la petición del medicamento es considerado por el médico como improcedente suelen saltar las chispas.

Los expertos en comunicación suelen aconsejar no decir NO de antemano, y centrarse inicialmente en conocer y explorar de forma activa los motivos que conducen al paciente solicitar ese fármaco. Conocer los motivos que el paciente tiene para preferir una opción terapéutica favorece que se puedan ofrecer alternativas que puedan ser bien aceptadas antes de prescribir tal o cual medicamento. Como por ejemplo profundizar el estudio o consultar a un especialista, o simplemente comenzar con una opción no farmacológica y reservar el medicamento para más adelante si es preciso. Estas diferentes estrategias son analizadas en un estudio recientemente publicado en la revista Archives of Internal Medicine.

Pero, ¿qué pasa cuando la solicitud genera rechazo frontal en el médico? ¿Qué hacer cuando consideras que es un abuso y no encuentras ninguna justificación más allá del mero capricho? ¿Qué pasa cuando el derecho del paciente atenta con el principio de justicia distributiva? ¿Qué armas tenemos? ¿Qué amparo tenemos para decir NO ¡y no puede ser!?

Hace unos días una paciente vino a la consulta. El día de antes me había dejado un cartón de una marca comercial de un conocido analgésico para que le hiciera la receta. En vez de la marca le hice una receta del principio activo, y le expliqué por escrito que llevaba el mismo medicamento que lo que me pedía. Pero ella quería “ese medicamento” y no otro. “Ese que usted me hizo no me hace nada”. “¿Lo ha llegado a probar?”. “No, pero yo cuando le pida medicamentos quiero que me mande lo que yo le pida, y no lo que usted quiera”.

Medicamentos de autoconsumo, subvencionados con fondos públicos a través de cupones-descuento (recetas), para molestias aisladas del día a día de ciudadanos empoderados. Y encima de marca. Porque sí. Porque yo lo valgo. ¿De verdad queremos eso? ¿Necesitamos un licenciado en medicina y especialista en medicina familiar y comunitaria para hacer de escribidor de recetas?

Algunas veces los pacientes nos exigen cosas “porque ellos pagan su seguridad social”. Pero, claro, yo también pago impuestos. Y los medicamentos que esa señora toma también los pago yo con mis impuestos. La diferencia entre el precio de esa marca y lo que en la farmacia le dispensaron probablemente no mereciera la discusión, pero os juro que me sentí muy bien explicándole mi derecho a considerar que no estaba de acuerdo con su posición. Aunque al final cayera en la trampa y terminara recetándole la maldita marca…

(Imagen del libro “No Logo“, de Naomi Klein)


Innovaciones tecnológicas 2.0 aplicadas a la salud, una aproximacion crítica


Hace unos meses, Luis Palomo, médico general, amigo y coordinador de la unidad de formación e investigación de Cáceres, me pidió colaborar en la revista Salud 2000, órgano de difusión de la Federación de Asosicaciones en Defensa de la Sanidad Pública (FADSP) que él dirige. En la revista suele escribir gente de un claro signo político con el que me identifico (no tengo reparo en decirlo), y de mucho prestigio en nuestro país. Por tanto, reconozco que tuvimos que emplearnos a fondo para poder estar a la altura.

Colabora en el artículo Laura, como no, compañera del alma y de aventuras.

El tema que escogió Luis es el de las luces y, sobe todo, las sombras de todo lo que se ha dado en llamar la “era 2.0“. Mucho se está hablando del tema, y posiblemente casi todo en tono positivo, así que era momento de hacer una lectura crítica.

Debemos mucho de lo escrito a mucha gente que seguimos, como Juan Gérvas, Rafa Cofiño, Rafa Bravo y Julio Bonis. A ellos va dedicado este artículo y la presente entrada.

Extraemos un trozo que es, a nuestro juicio, una de las piedras angulares de toda esta movida de las redes sociales: la brecha digital, su agrandamiento y sus posibles implicaciones en términos de la provisión de servicios sanitarios.

Que os aproveche.

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En el ámbito de la sanidad la brecha digital adquiere nuevas dimensiones. Las personas que consumen más información en salud a través de Internet son, paradójicamente, más jóvenes y más sanas . Buscan sobre todo información sobre hábitos saludables para mantener su buena salud (la más consultada y de mayor volumen), o para complementar la información que proveen los profesionales sanitarios, y se mueven en las redes sociales con naturalidad. Por el contrario, las personas mayores, de mayor comorbilidad y por tanto mayores necesidades en salud, son las que menos posibilidades y más barreras presentan para acceder a la información en salud a través de Internet, ya sea por limitaciones físicas (dolores posturales, problemas visuales, de memoria), familiares o socioculturales. Su ritmo de incorporación a las ITICI-AS es muy lento, lo que no evita que en los lugares donde la apuesta por reducir las brechas y barreras se estén dando pasos para que estas personas se puedan beneficiar de las mismas.

A medio camino entre ambos extremos de la vida están las personas de mediana edad, activas e independientes, que comienzan a presentar problemas de salud o han experimentado (ellos mismos o familiares cercanos) enfermedades graves. Son, quizá, el grupo más emergente y que mayor actividad presenta, no sólo demandando información sino participando en las comunidades virtuales de apoyo a pacientes como apomediarios. Suelen agruparse en asociaciones más o menos formales, y han adquirido protagonismo social y capacidad de influencia sobre la toma de decisiones políticas, demandando mayor atención sobre sí mismos y una visión más integradora y participativa en la asistencia sanitaria. Asimismo, estos grupos están convirtiéndose en particulares objetos de deseo de empresas tecnológicas e industria farmacéutica, constituyendo un potencial foco de actividad comercial donde plataformas virtuales compiten con productos de telemonitorización y encuentros de e-pacientes. Muchos profesionales sanitarios y asociaciones profesionales han visualizado el panorama con rapidez y se sienten ávidos a participar en las ITICI-AS, aún a costa de cambiar el rol de mayor control y poder que tradicionalmente poseían por un papel de apomediario. Si tenemos en cuenta de que tanto la infraestructura como la demanda de información y de comunicación es mayor en personas con menores necesidades en salud, centrar el foco de actividad de los profesionales en estos menesteres contribuiría a agrandar las desigualdades en salud, lo cual afianzaría la temida ley de los cuidados inversos enunciada por Julian Tudor Hart en 1971.


Existe vida emocionalmente inteligente en el hospital


Sí. Cierto. La afirmación que da título a esta entrada es fruto de mis prejuicios. Reconozco que desde hace años pienso aferradamente que el hospital es un lugar frío e inhumano donde trabajan unos profesionales que sólo miran para sí mismos y donde la empatía y el sentido común son sólo palabras huecas en las que nadie cree a la hora de la verdad.

Pero la lectura de este artículo (gracias, Pilar) – Agud JL. Brújula para médicos noveles. Rev Clin Esp.2010;210(5):237–242- me ha devuelto la esperanza. ¡Puede haber vida emocionalmente inteligente en el hospital!

Que un médico de hospital considere que el nicho de trabajo del médico es la cabecera del paciente y no el despacho o la consulta, que el sentido común y la clínica (sintomatología y exploración física) es la guía fundamental de nuestro trabajo (y no la tecnología o las pruebas complementarias), que el contacto con la persona-paciente y su familia es deseable y no algo a evitar, que la práctica profesional va ligada a la aceptación de que somos humanos y por ello erramos y que aprovechar esta oportunidad es una virtud y no una desgracia, y que el aprendizaje crítico es la mejor forma de hacerse y ser médico, es algo que a estas alturas, a fuerza de ver y comprobar lo contrario en el trascurrir de los días, creía ya un fenómeno extinto.

Ojalá cundiera el ejemplo para las próximas generaciones de médicos de hospital (a los que el autor dirige el texto). Otro gallo cantaría.

[Foto: Amanecer en San Carlos, por fainmen]


El látigo de la dieta y el coco del colesterol


En un conmovedor artículo un cardiólogo nos cuenta que había descubierto a su hijita Ariel de cuatro años cogiendo a escondidas del frigorífico un pedazo del helado que la abuela había traído para postre. “Por las conversaciones que escuchaba en casa, Ariel sabía que debía evitar las comidas ricas en grasas saturadas y colesterol”. La niña se sintió culpable y su padre se sintió culpable de que ella se sintiera culpable. El padre se sintió aún más culpable por no haber medido el colesterol de la niña todavía, pero se consoló a sí mismo pensando que “no había acuerdo entre los expertos sobre la edad a la que se debía iniciar el despistaje del colesterol en niños”. ¡Pobre Ariel!

Pasaje del libro La muerte de la medicina con rostro humano, de Petr Skrabaneck, haciendo referencia al artículo de Mark R. Goldstein. Daddy likes ice cream too. The American Journal of Medicine 1990; 88 (6): 666.

El jueves pasado vino a mi consulta una pareja de mediana edad. Tras hacerle un par de recetas a la mujer, le toca el turno a José, que venía a recoger los resultados de una analítica. Parecía inquieto, como con las orejas gachas. “Era para hacer un chequeo general, para ver cómo anda todo”.

“Mire, José, aquí vemos los resultados de la hematimetría, donde se ven los niveles de las células de la sangre. Como puede ver, no tiene anemia, las células de las defensas, los leucocitos, están bien, y las de la coagulación de la sangre también”. “¿Y el colesterol?”, preguntaba la mujer. “Espere, ahora llegamos, no se adelante. El azúcar, José, perfecto. La función del riñón y del hígado, normales. Esto de la PSA y la alfafetoproteína, bueno, la verdad es que no sé muy bien porqué se lo han pedido, pero están bien de todas formas.” Insistente, la mujer se adelanta de nuevo: “¿Y todas estas estrellitas? Son del colesterol, verdad”. “Sí, le explico: tiene alto el colesterol, cierto, pero no son valores preocupantes, y además tiene elevado el colesterol total pero a base de tener alto tanto el “malo” como el “bueno”, con lo que en realidad el exceso de riesgo de uno compensa el otro. Usted hace ejercicio, ¿verdad, José?” “Sí, todos los días. Ni fumo ni bebo”. “¿Y no tiene antecedentes en su familia de problemas cardíacos?” “Sí, pero ya era mayor cuando comenzó”. “Bien, pues eso me da más pie a pensar que no hay porqué preocuparse”.

Se hizo el silencio. La mujer miró de refilón a José, el cual no se dio por aludido. “¡Vamos, díselo! Mire, doctor, es que a mi José le gusta mucho el chocolate. Y yo le digo que si no será por eso por lo que tiene alto el colesterol”. “Sí, puede ser. ¿Y?” “!Pues que eso no puede ser bueno¡”, me decía la señora, sorprendida porque no riñera a su marido. “Puede, pero tenga en cuenta que José lleva una vida sana, y que él sabe lo que hacer con ella. Él sabe que no debe abusar del chocolate, como de otras cosas, pero no seré yo quien vaya detrás de él prohibiéndole que haga esto o que deje de hacer lo otro. El mejor consejo que puedo darle es que sea feliz y que siga con su vida como hasta ahora, viéndole como es no creo que le vaya mal”.

De repente José sonrió y le cambió el color cenizo que traía a la consulta. La mujer, de verlo contento, dibujó también una sonrisa. Los emplacé a consultarme lo que quisieran, pero no parecía haber ningún otro problema. Quedamos en vernos en unos meses, si no había más incidencias, y que nos íbamos a olvidar del colesterol una temporada larga.

La vida sigue… ¡incluso a pesar de nosotros mismos!


¿En qué momento perdemos el idealismo?


A quien más y a quien menos, a todos los que un buen día comenzamos la carrera de medicina nos ha pasado. La idea preconcebida y socialmente aceptada de que la medicina es para servir a las personas se va volviendo invisible como el agua del Guadiana, soterrada, quedando para muchos en el olvido y sin vuelta atrás.

En un maravilloso artículo de la belga Katrien Bombeke y colaboradores (gracias, Tiago, por facilitármelo), se analiza el fenómeno desde una aproximación cualitativa. La secuencia parece clara y se repite casi de forma idéntica en cada nuevo estudiante. La primera ruptura entre el mundo de las ideas y la cruda realidad sucede en la universidad, donde parece que lo único importante son las notas y donde se prima la mera adquisición de conceptos. Luego comienzan las prácticas en el hospital, donde el paradigma imperante es el positivismo operacional, centrado en lo tecnológico, los datos empíricos y en las competencias clínicas y técnicas, olvidando el componente humano de todo acto asistencial. Se invierten los papeles: las personas son tratadas como cosas y a las cosas les damos atributos humanos. También es cuando se toma contacto por primera vez con los pacientes, por lo que, al menos al principio, paradójicamente parece haber un rebrote de buenas intenciones.

Pero suele durar poco: los pacientes padecen problemas de salud que no cuadran con el modelo tipo del paciente descrito en los libros, pero no por ello dejan de sufrir. Y el contacto con el sufrimiento ajeno nos produce rechazo. En seguida recuerdas lo aprendido en la asignatura de psicología clínica: hay que marcar una “distancia terapéutica” para no implicarse emocionalmente con el paciente más de lo debido (por nuestro propio bien). Aparecen entonces monólogos interiores del tipo es duro, sí, pero no puedo dejar que me afecte: soy médico. Es una mera forma de proteger la propia identidad como médico, un producto del instinto de supervivencia profesional. Aunque también hay otra lectura: la medicina, al contrario de lo que pensabas, no puede dar respuesta a tantos y tantos problemas… Es duro admitir “no, señora, no puedo hacer nada por usted”. No nos preparan para asumirlo y ver caer al ídolo nos produce dolor. Y también nos vuelve cínicos: ese no es mi problema.

Algunos reaccionan con cierto disgusto al verse alejados de los ideales que les llevó a la facultad de medicina. Sin darme cuenta, he comenzado a comportarme con los pacientes como al principio yo mismo había pensado que nunca podía tratarles. Sin embargo, pronto el entorno sanitario se encarga de “poner las cosas en su sitio”. La fuerza de la costumbre, la sensación de desbordamiento contínuo, de haber perdido el control de las cosas, de estar inmerso en un sistema educativo que (también a ti) te ignora, de que la corriente en contra es muy fuerte, las prisas, la presión, el conformismo, etc., terminan por minar los esfuerzos de “no desviarse de la línea”. La deriva es, pues, en ese instante, imparable. Dejamos de servir a los personas para ponernos a los pies de la medicina misma, y nos olvidamos que la percha de nuestra blanca bata es también una persona.

La conclusión del artículo de Bombeke es clara: cuanto más prematuramente actuemos en la formación del médico (ya desde los primeros años de la carrera) mejor. Y yo añado: cuanto antes mejor.

(Foto de Toni Ahumada)


¿Qué valor tiene la vida de un paciente que se va a morir?


El cáncer de pulmón no microcítico es una de las formas más agresivas de cáncer. Su pronóstico es un tanto sombrío, ya que cuando está avanzado el paciente no suele llegar a los dos años, siendo su calidad de vida lamentablemente mala.

Más malas noticias: no tiene cura, me temo. Se han probado, sin mucho éxito, la radioterapia, así como distintos tipos de quimioterápicos (cisplatino, carboplatino, paclitaxel, docetaxel…). En los últimos años se están ensayando nuevos quimioterápicos, como el gefitinib, erlotinib y lapatinib. Del primero ya se han publicados varios ensayos clínicos comparados con otras pautas (carboplatino + paclitaxel y docetaxel sólo) y con placebo

Analicemos brevemente el balance beneficios/riesgos-costes. Los resultados vienen a decirnos que el retraso en la llegada de “lo inevitable” es de sólo de 1 a 3 meses respecto a la terapia activa (7 meses comparado con placebo), añadiendo un 5-40% de incremento en la calidad de vida (distintas medidas de la misma) y con un menor porcentaje de eventos adversos clínicamente relevantes (efectos neurotróficos y neutropenia sintomática) respecto a las terapias activas. El coste del tratamiento (3 semanas) de gefitinib casi duplica el de las más antiguas (1431 € y 695-857 €, respectivamente).

¿Merece la pena? ¿Añaden algo los nuevos tratamientos respecto a los más conocidos? No es fácil responder a la pregunta. No hay patrones estándar para decidir si un nuevo medicamento es coste-efectivo (¿quién pone el límite a partir del cual no se financia un medicamento para una enfermedad mortal?). Cuanto menos para sopesar si humanamente es aceptable o no alargar la vida en esas condiciones.

Entonces, ¿qué hacer? Lo que nos dice el sentido común es que sea el paciente, dentro de su contexto familiar y social, y conjuntamente con los médicos que le atienden, el que decida qué hacer con lo que le queda de vida. Pero ya sabemos que a veces el sentido común no es el más común de los sentidos…


Internet me deprime


Hay multitud de páginas web (de la web 1.0) que hablan sobre la salud. O sobre parcelas de ésta. El recelo que los médicos de carne y hueso sentimos hacia este tipo de “sustitutos” del médico podría verse desde fuera como una actitud reaccionaria, como miedo a perder nuestro estatus o a nuestra posición de intermediador entre el sistema sanitario y el paciente.

Bueno… puede que algo de eso haya. Aunque reducirlo sólo a eso es una simplificación suprema. Todos sabemos que hay un exceso de información en la red (infoxicación, que dicen algunos), que no toda es veraz, que hay mucho vivo (6º acepción del término en la RAE) con interés por captar la atención de los que andan perdidos en la red o por los que quieren controlarla. Si la ventaja de Internet es que la información es abierta, disponible las 24 horas del día y desde casi cualquier punto del planeta, precisamente esa ventaja puede convertirse en un peligro. ¿Cómo?

Imaginaos una página de información a pacientes con depresión (bajón, en muchos países latinoamericanos). Olvidemos cosas tan poco decorosas como la ocultación de un manifiesto ánimo de lucro bajo la apariencia de una fundación sin ánimo de lucro como la que os hemos puesto como ejemplo. Centrémonos en lo que en sí es la página web y sus contenidos divulgativos: videos para guiar al autodiagnóstico (ver más adelante), talleres para aprendizaje, información sobre causas, consecuencias, formas de diagnóstico y alternativas de tratamiento, foro de pacientes, etc.

Puede que colaboren a informar, no lo dudo. Pero la correlación “más información más salud”, alimentada por aquellos que controlan la comunicación en salud y que pretender hacernos ver sus potenciales efectos terapéuticos, no siempre es lineal y positiva. Más bien, a veces es negativa: más información = menos salud. Al menos en depresión parece ser así. ¿Las causas que se apuntan? Está claro: la rumiación, que no es más que verse el ombligo día y noche, sentir miedo al ver lo que uno tiene dentro y estar todo el día pendiente de sí mismo y de las señales que te envía el cuerpo.

Eso con la web 1.0. ¿Pasaría lo mismo con la web 2.0? ¿Tienen las redes sociales virtuales efecto terapéutico per se? A la web 2.0 se le ha otorgado gratuitamente dos vitolas de mucha enjundia: el generar conocimiento colectivo y el tener valor terapéutico. Ni uno ni lo otro lo han demostrado aún, es pura teoría. Hasta se han escrito tesis doctorales sobre ello. Parece ser, se apunta, preliminarmente se ha visto… incluso puede que haya evidencias sobre su utilidad… Parece que el elemento fundamental es la interacción entre personas. Pero no nos olvidemos que nada mejor que la interacción de verdad, la de carne y hueso. La que les falta a nuestras personas mayores, por ejemplo, que se terminan muriendo solas en casa porque nadie les echa en falta. Esos no saben lo que es la web, internet ni lo 2.0.


Él no puede, pero con nosotros ¡aún puede!


Anoche pude disfrutar por fin un documental que no pude ver en su momento. Se trata de “Ya no puedo pero aún puedo“, que narra la vida adaptada de Raúl, un enfermo de Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA), una patología que el propio protagonista define así de bien: “La ELA es como una vela encendida: te funde los nervios y te deja el cuerpo como un montón de cera”.

Además de dejarte la piel helada pero al mismo tiempo transmitir una ferviente energía y ganas de vivir, el documental te permite reflexionar sobre muchas cosas. La principal sobre la provisionalidad de la vida, y la necesidad de llamar las cosas por su nombre, para de veras quedarse con las cosas que de verdad te ofrece la vida, que no son los números ni los billetes, sino las relaciones interpersonales y el sentirse simple y llanamente vivo (en la más amplia acepción del término).

La otra cuestión que plantea, y que nos toca más de lleno como profesionales sanitarios, es la de que no ofrecemos soluciones ni atención de calidad a este tipo de personas. Entretenidos como estamos en mandar pastillas para casi todo, nos olvidamos de que hay muchas más cosas que podemos hacer por este tipo de personas, que no es más a veces que acompañarlos y hacerles la vida lo más ancha (que no más larga) posible.

Pero de todas las lecciones de la vida y reflexiones de este personaje, me quedo con una que él sabe perfectamente plantear: no se trata sólo de promover desde instancias políticas una muerte digna, sino de garantizar el derecho de estas personas a tener una vida como la de cualquier otra, una vida singularmente digna.

Si estáis interesados en ver el documental, podéis hacerlo aquí. Encuentro digital con Raúl. Blog personal de Raúl.

Gracias, Raúl.


Profesionalismo médico: de la teoría a la práctica


El consejo general de colegios de médicos ha aprobado una nueva definición de lo que significa profesionalismo médico:

Conjunto de principios éticos y deontológicos, valores y conductas que sustentan el compromiso de los profesionales de la medicina con el servicio a los ciudadanos, que evolucionan con los cambios sociales, y que avalan la confianza que la población tiene en los médicos

(Inciso: confianza en su médico… algo parecido a lo que le pasa a este sujeto?).

Sus principios serían:

El ejercicio de la profesión médica exige anteponer los intereses del paciente a los del propio médico, base de la confianza que el paciente deposita en el médico, exigencia que se sustenta entre otros principios por los de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia.

¿Y los valores fundamentales del profesionalismo médico?:

Los profesionales de la medicina ponen a disposición de la población los conocimientos, las habilidades y el buen juicio para promover, prevenir, proteger, restablecer, mantener y mejorar el bienestar de los ciudadanos. En consecuencia, la práctica diaria del profesional médico implica el compromiso con:

  • La integridad en la utilización del conocimiento y en la optimización de los recursos,
  • La compasión como guía de acción frente al sufrimiento,
  • La mejora permanente en el desempeño profesional para garantizar la mejor asistencia posible al ciudadano,
  • La colaboración con todos los profesionales e instituciones sanitarias en aras de la mejora de salud y el bienestar de la población.

¿Estamos dispuestos a ésto los propios profesionales? Porque, en definitiva, esto supondría más trabajo, más responsabilidad, más sacrificio, más trabajo en equipo, aunque también más satisfacción y más motivación por el trabajo bien hecho…

¿Y los pacientes, han sido consultados, quieren este tipo de médico? La mayoría de los pacientes no buscan en el médico al tecnócrata que le interprete los datos o que le valide lo que encuentra en Internet. Pero, ¿y si fuéramos a ese escenario? ¿Sería visto el afán beneficiente como una manera de intrusismo en la autonomía del paciente?

¿Y la administración? ¿Estaría dispuesta a ceder autonomía profesional a los médicos?

Ojalá podamos todos disfrutar del profesionalismo. Significaría que estaríamos contentos con lo que somos y lo que podemos aportar.