Mensaje para residentes de pluma fácil


Queridos residentes de primer año de nuestro hospital de referencia:

Tras ver algunos informes que habéis firmado en solitario en las interminables guardias hospitalarios, os hago llegar esta reflexión que nunca os enseñará un adjunto de puerta:

Antes de pedir una prueba, decida lo que hará si el resultado es

1) positivo o

2) negativo.

Si ambas respuestas coinciden, no pidas la prueba.

Aforismo de Cochrane. Bloch A. Ley de Murphy para médicos. 2000.

O sea, que si recibes a un paciente joven y sano que únicamente acude por dolor torácico en el contexto de un cuadro catarral, no es preciso pedirle la troponina, ni el dímero D, por citar sólo un ejemplo. Igualmente, si están en planta de medicina interna no le pidas el PSA o el CEA o el colesterol «por protocolo» (¿qué protocolo?, habría que preguntar) a todo paciente ingresado.

De lo contrario, lo que le espera al paciente es ésto: iatrogenia y espirales diagnósticas peligrosas.

(los problemas) afloran cuando los doctores, en lugar de escuchar a los enfermos, solicitan exámenes ad nauseam, ya sea para esconder su incapacidad, para enriquecerse o para seguir los dictados de las grandes industrias y corporaciones hospitalarias. No es infrecuente, sobre todo cuando se realizan sin razones justificadas, que esos estudios causen daño –iatrogenia– o que se encuentren alteraciones que nada tienen que ver con el problema del enfermo y que seguramente serán motivo de nuevos exámenes y de la participación de más doctores en el estudio del enfermo. No en balde Molière utilizó en El enfermo imaginario su fina ironía: “¿Qué necesidad hay de cuatro médicos si con uno es suficiente para matar al paciente?” La espiral diagnóstica, aupada por las ofertas tecnológicas, puede no tener fin y sus resultados no ser necesariamente los adecuados.


Buscando sustitutos para la terapia hormonal sustitutiva


Durante muchos años, cientos de miles, tal vez millones de mujeres de todo el mundo fueron sistemáticamente «tratadas» de la menopausia con hormonas. Partiendo de la idea de que la menopausia era un trastorno patológico ocasionado por un defecto hormonal que era preciso corregir, la norma general era ver a toda mujer a partir de «cierta edad» con terapia hormonal sustitutiva, ya sea con la excusa de mitigar sus sofocos, controlar los niveles de colesterol, evitar la osteoporosis o protegerles el corazón.

Luego llegó el desastre. La constatación de que, de nuevo, la teoría, el razonamiento fisiopatológico, no se correspondía con los hechos: la terapia hormonal sustitutiva no sólo no protege de dichas enfermedades, sino que incrementa el riesgo de padecerlas.

Pero el mercado de la menopausia era muy amplio (¡todas las mujeres del mundo!) como para dejarlo escapar. Y sobre todo el tratamiento de los molestos sofocos (qué mujer al retirársele la regla no tiene sofocos…). Una vez pasada la tempestad, las farmacéuticas se han puesto manos a la obra para ver qué sustituto encontrar a la terapia hormonal sustitutiva.

Uno de ellos, los antidepresivos, han sido de los más estudiados. Pero ya en 2006 un metanálisis publicado en JAMA nos advertía: los beneficios son discretos (reducen en alrededor de sólo uno el número de sofocos diarios) y los riesgos que todo antidepresivo tiene los superan. La recomendación final lo dice todo:

Although these therapies may be most useful for highly symptomatic women who cannot take estrogen, they are not optimal choices for most women.

Pero, claro, ese metanálisis no incluía ningún estudio con escitalopram, antidepresivo que deja pingues beneficios a la multinacional que lo comercializa (más de 2 mil millones de euros en ventas durante el año 2009) y cuya patente está próxima a caducar (el año que viene, concretamente). Ya apuntaba mínimos beneficios en un estudio menor hace un año.

Y hoy, de nuevo en JAMA, vuelven a la carga con un estudio que no está exento de sesgos (en el grupo placebo las mujeres estudiadas bebían más alcohol -factor que se ha relacionado con mayor riesgo de sofocos– y tenían una peor percepción de salud), con conflictos de interés notorios (aunque el estudio está financiado con fondos públicos, 3 de los autores ha recibido anteriormente dinero del fabricante del fármaco) y cuyos resultados arrojan una discretísima ventaja respecto a placebo (1.4 sofocos menos…) que se disipa como agua en desierto nada más acabar el tratamiento.

Una muestra más de la medicalización de la vida, de un proceso normal, en este caso, como es la menopausia y sus manifestaciones.

Vale la pena leer este poema de Gioconda Belli.

No la conozco
pero, hasta ahora,
las mujeres del mundo la han sobrevivido.
Sería por estoicismo
o porque nadie les concediera entonces
el derecho a quejarse
que nuestras abuelas
llegaron a la vejez
mustias de cuerpo
pero fuertes de alma.
En cambio ahora
se escriben tratados
y, desde los treinta,
empieza el sufrimiento,
el presentimiento de la catástrofe.

El cuerpo es mucho más que las hormonas.
menopáusica o no,
una mujer sigue siendo una mujer;
mucho más que una fábrica de humores
o de óvulos.
Perder la regla no es perder la medida,
ni las facultades;
no es meterse cual caracol
en una concha
y echarse a morir.
Si hay depresión,
no será nada nuevo;
cada sangre menstrual ha traído lágrimas
y su dosis irracional de rabia.
No hay pues ninguna razón
para sentirse devaluada.
Tirá los tampones,
las toallas sanitarias.
Hacé una hoguera con ellas en el patio de tu casa.
Desnudate.
Bailá la danza ritual de la madurez.
Y sobreviví
como sobreviviremos todas.

(Ilustración: La menopausia no es una enfermedad
[Ainhoa, gracias…]

¡Marchando una ración de miedo por 120 euros!


Noticia sobre avances genéticos aparecida hoy en el diario «ADN» (como no podía ser de otra manera):

Un nuevo test genético, pionero en España, permite a las personas fumadoras que se sometan a esta prueba conocer cuál es su nivel de riesgo de desarrollar un cáncer de pulmón, con el objetivo de que se sientan empujadas a tomar la decisión definitiva de dejar este hábito.

La neumóloga Sagrario Mayoralas (Hospital Moncloa -privado-) ha explicado que esta prueba, que cuesta 120 euros y cuyos resultados se obtienen en dos semanas, muestra el riesgo estratificado en función de las variantes genéticas encontradas en cada fumador.

Está indicado para adictos actuales y personas que han fumado en los últimos 10 años, y se realiza a partir de unas gotas de sangre obtenidas mediante una pequeña punción en la yema del dedo, que se pueden tomar sin que el paciente esté en ayunas.

El análisis revela el nivel de peligrosidad de sufrir cáncer de pulmón, que será moderado si el fumador presenta un riesgo similar al del resto de la población fumadora, es decir, 15 veces por encima de la población general.

El riesgo alto indica que el fumador presenta un tendencia 25 veces más alta que los no fumadores de padecer esta enfermedad y el riesgo muy alto estima un factor 40 veces más elevado que el de los no fumadores.

La genetista María Orera ha explicado que la probabilidad de desarrollar esta patología oncológica depende fundamentalmente de factores genéticos y ambientales.

Ellos mismos nos recuerdan que hablamos sólo de riesgo, de asociación estadística, y que los genes sólo son una parte del problema. Pero no hay nada como la fascinación tecnológica, sumada a un poquito de miedo en el cuerpo, para que el pepito grillo de nuestro bolsillo nos ayude a dejar los malos hábitos.

Si yo fuera fumador, sin duda preferiría la cara amable y sin miedos ni alarmismos interesados de MiVidasinTi.


Mi Vida sin Ti


A lo largo del año 2011 se va a producir en España un evento que desde la perspectiva de la salud de la población es mucho más importante que los trasplantes, que la gripe y que otros eventos sanitarios muy publicitados y promocionados: millones de personas van a tener que dejar de fumar en espacios públicos.

Este hecho puede ser un elemento determinante, una oportunidad para que una gran parte de la población fumadora valore la posibilidad de abandonar su hábito tabáquico.

Dejar de fumar es una de las intervenciones de más impacto en la salud de una persona. Supera con mucho otras intervenciones del sistema sanitario.

Mi Vida sin Ti es un proyecto colaborativo informal de un grupo de personas que trabajan, fundamentalmente, temas de salud en internet. La iniciativa no está vinculada a ninguna asociación, institución o sociedad científica o profesional. Pretende ser un espacio que ofrezca ayuda clara, global, transparente, no vinculada a intereses comerciales, para informar, apoyar y facilitar la decisión de dejar (o no) de fumar.

Queremos reorientar muchos mensajes orientados al consabido “acuda a su médico de cabecera para que le ayude a dejar de fumar”, institucionalizando o “farmacologizando” una decisión que en un alto porcentaje de los casos está relacionada con una decisión y motivación personal más que con una consulta médica. La decisión de dejar de fumar es individual y autónoma. El protagonista es la persona. Los profesionales sanitarios somos actores secundarios. Estaremos encantados de intervenir si se nos requiere.

Este es el origen del nacimiento de esta iniciativa Mi vida sin Ti: puedes vivir sin tabaco y el tabaco puede vivir sin ti.

Toda la información en:
Web: mividasinti.es
Facebook: www.facebook.com/mividasinti11
Twitter: @mividasinti11


Tu mejor regalo de reyes llegará el día 10…


…y no es carbón.


«Señor paciente, es usted pre-enfermo»


Desde hace unos pocos años, la preocupación de muchos médicos (y mucha más gente) no es ya tratar la enfermedad, sino anticiparse a ésta. Una de las traducciones clínicas de este principio es redefinir las enfermedades, de manera que se pueda considerar a una persona como enferma (o en riesgo de serlo) sin ni siquiera tener síntomas, con la idea de actuar precozmente y evitar las complicaciones posteriores.

Lo esperable es que si somos catalogados, por ejemplo, como «pre-hipertensos», nos quitemos la sal de las comidas, nos pongamos a hacer dieta y ejercicio, moderemos el consumo de alcohol, vayamos al centro de salud o a la farmacia a tomarnos la tensión cada dos por tres, etc.

Pero al mismo tiempo, tener la etiqueta de «pre-enfermo» puede ocasionar problemas: el principal es sentirse enfermo sin serlo. La preocupación por la salud es un signo de mala salud, decía Petr Skrabaneck, ¿no es cierto?

Pongamos ambas cosas en una balanza. La lógica nos lleva a pensar que sería una barbaridad no prevenir, no anticiparse a la enfermedad. Pero, ¿y si no aportara nada?

Unos investigadores de la universidad de North Carolina se han hecho a sí mismos éstas preguntas: ¿Cambiamos nuestros hábitos por el hecho de que estemos en una situación de padecer hipertensión arterial? ¿Le hacemos caso a los médicos? ¿Nos sentimos más enfermos por tener la etiqueta de «pre-enfermos»?

Para ello, compararon dos grupos de pacientes prehipertensos elegidos al azar, de los que uno de ellos había recibido la etiqueta del diagnóstico y a los otros no se les había dicho nada. Ambos grupos recibieron consejos sobre cómo prevenir la hipertensión arterial. Al cabo de 3 meses, se medía cómo de sanos se sentían los pacientes y si habían o no cambiado sus hábitos de vida (dieta, ejercicio, consumo de alcohol).

¿Qué resultados obtuvieron? Pues que el saberse pre-enfermo no hacía que los pacientes se tomaran más en serio que los otros las recomendaciones para modificar su estilo de vida, pero tampoco se sentían por ello más enfermos. O sea, que a la mayoría les es indiferente.

¿Por qué sucede ésto? Las personas que reciben la noticia de que están en situación de riesgo de padecer una enfermedad crónica (o en sus fases iniciales) recurren a varias estrategias psicológicas para poder afrontar esa nueva situación. Una de ellas sería la negación: tener tensión es malo para la salud y provoca problemas, pero eso a mi no me va a pasar. Otra, la normalización: todo el mundo de mi edad tiene problemas de este tipo, no debe ser entonces algo tan malo. Y por último, la acomodación: empecé a tomármelo en serio, doctor, pero en seguida me canso de tanta «vida sana». Por tanto, aunque para muchos médicos pueda ser interesante comenzar a tratar precozmente el estado-de-riesgo de estar-en-riesgo de padecer problemas, para la mayoría de las personas la vida, simplemente, sigue.

Aún así, no cejamos en nuestro empeño de medicalizarlo todo. Si hacer dieta y ejercicio y esas cosas son, ciertamente, un coñazo, y además, como vemos, los pacientes (con sentido común) siguen haciendo una vida normal y no adquirieren esos «hábitos saludables», pues arreglemos el tema a pastillazos.

La excusa ahora es buscar la «comodidad» del paciente. Como bien reseña el periodista Ray Moynihan en un reciente editorial de la revista BMJ titulado «Who benefits from treating prehypertension?» (¿Quién se beneficia de tratar la prehipertensión?), lo que se va a llevar a partir de ahora, según los expertos (pagados por los laboratorios), es fabricar medicamentos para personas prehipertensos que no quieren cambiar sus hábitos de vida. No obstante, ciertos estudiosos apuntan que es algo ya “factible“…

¡Por fin hemos desvelado el secreto: el empeño de buscar pre-enfermos es para vender medicamentos! ¡Me lo temía!

😉

Que usted lo sepa, señor paciente: usted no está sano, está preenfermo.

(Foto: Blood pressure, de Andreas D.)


¿Adolescentes con problemas de salud?


Hace unos días estuve en la lectura de una tesis doctoral de una compañera, como miembro del tribunal. La tesis estudiaba a fondo una muestra importante de adolescentes de 11 a 13 años escolarizados de la provincia de Córdoba, analizando sus hábitos y problemas de salud.

Una de las conclusiones es que los chicos que perciben su salud como más pobre suelen hacer menos ejercicio físico, fuman y beben esporádicamente, no tienen amigos de verdad y en vez de ir a la calle a buscarlos prefieren quedarse en casa jugando a la videoconsola, chateando o tuentiando con amigos virtuales o simplemente viendo tele. Tal vez por todo ello, estos críos se sienten solos y tienen problemas de comunicación con sus padres: no saben, en cierta manera, relacionarse con los demás.

Como consecuencia de todo ello, rinden peor en clase, les duele la cabeza, tienen problemas de sueño y de ansiedad y les suele doler la espalda. Por estos motivos son por los que estos chicos van al médico cada dos por tres. Y resulta que una vez allí comenzamos a pedirles pruebas, muchas veces para tranquilizar a los padres, los mandamos a los especialistas e incluso muchas veces terminan tomando medicamentos para dormir, o para la intranquilidad, pastillas para que atiendan más en clase o para calmar su rebeldía. Cuando en realidad todos sabemos que son niños sanos que están creciendo y cuyo cuerpo madura más deprisa que su capacidad para adaptarse a su entorno, que su manera de razonar o que su forma de gestionar sus propias emociones. Una forma más de medicalizar un proceso normal de la vida.

Estamos hablando de críos… enfermos. ¿Queremos ésto, de veras?

Si la salud de un país se midiera por el estado de «salud» de sus adolescentes, sinónimo de futuro y de esperanza, ¿qué nos espera?

[Imagen extraída de la sesión de fotos para el E-Book «Yo, adolescente: Memorias de mis 16«, de Nicolás Zabo]


¿Suplementos de yodo en el embarazo?


Mujer de 32 años embarazada de 11 semanas. Viene de la consulta de la matrona, donde le recomiendan un suplemento con yodo, aunque no es informada de porqué ni para qué. La mujer ha estado mirando en internet, donde me imagino que se habrá encontrado argumentos a favor y en contra. No hace falta indagar mucho en la red para encontrar incluso recomendaciones como ésta (en una web para madres):

el ginecólogo debería dirigir la dieta durante toda la gestación o enviarnos a un endocrino, para asegurar los aportes necesarios y para poder corregir el exceso o defecto de sustancias como el yodo que pueden poner en riesgo el desarrollo del bebé.

No voy a entrar en comentarios relacionados con la mujer-madre como incubadora viviente del feto (que nadie se ofenda, por favor), ni en la monitorización constante de todos los inputs y outputs y los niveles de funcionamiento de dicha máquina viva por el bien del futuro descendiente. Tampoco entraré en defender la figura del médico de familia como médico de toda la familia, incluido la embarazada y el futuro y el nacido bebé, frente a estrategias especializadas como las matronas y los endocrinos y ginecólogos. Estas cosas las dejaré para otros días.

Me centro en el yodo. ¿Hace falta o no dar yodo a las embarazadas? ¿Con qué fin? ¿En nuestro país es necesario?

Una simple búsqueda en PubMed con los términos «pregnancy» AND «iodine supplements» nos lleva en seguida a esta revisión narrativa en la que se concluye que:

– En mujeres que viven en lugares con una grave falta de yodo en la dieta (pescados, frutos secos, etc) o donde el suelo es falto en esta sustancia, sí que parece que los suplementos de yodo pueden ser beneficiosos en reducir el cretinismo y evitar la falta de desarrollo mental del niño que el déficit de yodo produce (aunque no todos los estudios estaban bien elaborados y no todos coincidían en la forma y dosis adecuada de yodo).

– En zonas donde el consumo es moderado o ligeramente pobre, no hay estudios a largo plazo que vinculen el consumo por la madre de yodo con una menor proporción de niños nacidos con hipotiroidismo congénito ni alteraciones en el desarrollo cognitivo, aunque parece que en algunos estudios mejora la función del tiroides del niño y su madre.

No hay estudios realizados en países donde el consumo de yodo es suficiente. Por tanto, si la mujer toma alimentos que contienen yodo y sal yodada no hay ningún motivo para pensar que tomar más yodo en forma de suplementos (pastillas) durante el embarazo vaya a evitar hipotiroidismos congénitos. Pero por si acaso, a todos los niños se les hace la prueba al nacer (prueba del talón), de manera que si se detectara algún problema estaríamos a tiempo de solucionarlo.

Ahora bien. Ha circulado por Internet y por los mentideros sanitarios que tomar yodo hace los niños más inteligentes. Una de las grandes mentiras que he escuchado jamás. Una cosa es que en áreas donde el consumo de yodo es insuficiente suplementar la dieta con yodo pueda estar relacionado con un desarrollo mental más adecuado, y otra bien distinta es que dar yodo a toda embarazada, como se está proponiendo, contribuya a que los bebés sanos (sin problemas de tiroides) sean más inteligentes al hacerse mayores.

Y aunque así fuera, una cosa es que el niño tenga un coeficiente intelectual más alto y otra que sea una persona feliz, o que disfrute con su vida, o siquiera que tenga más éxito en el futuro. La inteligencia no es sólo tener mejores notas, ni tener más conocimientos que nadie. Seamos personas inteligentes y no hagamos cosas que no debemos hacer.

[Foto: Maïla en quatre temps, por Khaled El-Hage]


Día Mundial de la EPOC (Enfermedad Pulmonar Orientada al Consumo)


Atención, pregunta:
¿Cuál es uno de los iconos que más representa la sociedad del consumo?

¡Acertaste!: el centro comercial.
¿Y cuáles son dos de las estrategias de marketing más socorridas para intentar captar la atención del público y conseguir que consuma un determinado producto?
¡Efectivamente!: la promoción ayudada por un famoso y la degustación gratuita del producto.
Y, por último, ¿en qué se han convertido los «días de…» (los enamorados, de la madre, etc)?
¡Pleno!: son meras escusas para incitar al consumo.
Pues bien. Todos esos elementos se pondrán en juego en el día de la EPOC, entidad patológica que he querido rebautizar, sin éxito, como Enfermedad Pulmonar Orientada al Consumo precisamente por este cúmulo de circunstancias (¿no buscaban nombre para la EPOC?).
Y es que mañana, día 17, día de la EPOC, en un centro comercial de la capital del reino, y animado por una famosa, habrá una espirometrada gratuita (léase, se le hará una espirometría a todo el que lo desee, aunque sea algo que científicamente no esté demostrado que sirva para nada).
Es una pena frivolizar un tema tan importante de salud de una manera tan burda.
Dicho esto, a mi se me acaban las palabras.

Yo ya he buscado mi nombre a la EPOC


Doctor. He leído el panfleto que tienen ustedes ahí al lado de la ventanilla sobre la enfermedad esa de los pulmones. Y vengo porque estoy asustado. Comencé a leer, y me quedé aquí (Mata a 50 españoles al día, pero casi nadie la conoce). ¿Cree que tengo esa enfermedad? ¿Me iré yo a morir de eso?

Como es lógico, José, obrero en paro que lleva media vida fumando, se preocupó al leer el panfleto. Y dejó de leer, no porque tuviera asfixia, sino porque le entró pánico. Hace unas semanas diagnosticaron de cáncer de pulmón a una antigua compañera del colegio de la infancia, aunque en su caso el tipo de cáncer no estaba relacionado con el tabaco.

Después de entrevistarle para ver si tenía algún síntoma respiratorio o general y de auscultarle, tuve que emplear a fondo mis dotes comunicativas para darle a entender que no había nada por lo que temer, al menos por ahora. Lo cité para una espirometría, que fue normal.

Del susto José dejó el tabaco, pero no se le quitó el miedo del cuerpo hasta pasadas unas semanas.

Esta historia es inventada, pero podría perfectamente ser real. Lo que no es un invento es el panfleto arriba reproducido. Ni que forma parte de una campaña llamada «Búscale nombre a la EPOC«, a partir de la cual los socios fabricantes del tiopropio, Boehringer y Pfizer, quieren dar a conocer la enfermedad a través de una página web y un grupo de Facebook donde nos animan a proponer un nombre de mayor postín que todos podamos recordar y que se puede votar y compartir en la red. Tampoco es un invento que esta iniciativa haya conseguido lo que nadie en este mundo: que las tres sociedades profesionales (que no científicas) de Atención Primaria (SEMG, SEMERGEN y SEMFyC) se unan (por la pasta). Y tampoco es un invento que la «prueba» que proponen para empujar a las consultas a los pacientes (la que vemos arriba) no tenga ninguna validez diagnóstica científicamente documentada, ni que su único fin implícito es asustar y servir de reclamo para que la gente pida espirometrías, que algún tratamiento caerá.

¿Tendrá que ver algo esta campaña con que los laboratorios implicados hayan sacado un nuevo dispositivo para administrar el bromuro de ipratropio? ¿Y que haya precisamente en estas fechas una lucha por copar los mercados a competidores aprobados para su uso en enfermedades como el asma o próximos medicamentos para la propia EPOC?

Como no podía ser menos, he propuesto mi propio nombre para el EPOC: Enfermedad Pulmonar Orientada al Consumo. Al consumo de espirometrías y de medicamentos para el EPOC. Para ello, pido mi voto a todo aquel que la parezca oportuno el nombre. Puedes hacerlo aquí.

OJO: Antes de acabar quiero comentar algo. Por si acaso las malas lenguas o los malos entendidos. El EPOC sí es una enfermedad, no es un invento. Además es oscura y funesta. Debe diagnosticarse y tratarse adecuadamente, nunca lo negaré. Lo que intento con esta entrada, permitanme ustedes la licencia, es poner en duda la filantropía de laboratorios, asociaciones de pacientes y sociedades científicas. Gracias.