La innovación de los medicamentos antihipertensivos: ¿Fantasía o realidad?


Las novedades terapéuticas son más caras que los fármacos que ya estaban disponibles en el mercado. No descubrimos nada nuevo (valga la redundancia). Tampoco se le escapa a nadie que gran parte del incremento en la factura de farmacia de los últimos 10 años es atribuible a la introducción de dichos medicamentos. Nos alucina todo lo “innovador”, aporte o no beneficios clínicos suficientes.

Sin embargo, la industria farmacéutica “innovadora” justifica su sobrecoste por el hecho de que algunos nuevos medicamentos, aunque no aporten un balance beneficios-riesgos rompedores, sí que suponen avances en otros aspectos, como son el beneficio residual en subgrupos de pacientes, comodidad en la toma (simplicidad o vía de administración más confortable), mejor calidad de vida, mayor satisfacción o un valor socio-económico añadido (como por ejemplo, un aumento de la productividad laboral o una disminución en los costes derivados de hospitalizaciones evitables). Su tesis es que si bien el coste no ajustado de las novedades terapéuticas pueda ser mayor que el resto de los medicamentos, si se consideran estos aspectos relacionados con la calidad de un fármaco, lo que pagamos por ellos puede ser incluso un precio inferior a los ahorros que induce en otras partidas.

Esta hipótesis se basa fundamentalmente en un estudio publicado hace 9 años por Frank R. Lichtenberg. Este investigador quiso comprobar si los fármacos innovadores, aún siendo más caros, introducían ventajas adicionales a los fármacos más antiguos como para hacerlas merecedoras de destronarlas del reinado del mercado. Sus conclusiones parecían demoledoras:

The results of this analysis provide strong support for the hypothesis that the replacement of older by newer drugs results in reductions in mortality, morbidity, and total medical spending.

Pongamos números. Según este mismo autor, utilizar medicamentos modernos en lugar de antiguos supone un ahorro neto de 111 € por enfermedad tratada, sobre todo gracias a que reduce las hospitalizaciones y las consultas médicas. Los argumentos parecen tan claros que han sido esgrimidos por la industria farmacéutica siempre que ha podido para autootorgarse un papel relevante como actores promotores de salud y sostenibilidad económica.

Nadie hasta ahora se había atrevido a rebatir los dogmas de Lichtenberg. Hasta ahora.

Michael R. Law y Karen A. Grépin, de las universidades de British Columbia y Nueva York, respectivamente, se han ido a los datos observacionales que Lichtenberg manejó y los han recalculado y reinterpretado para un caso concreto, como son las novedades terapéuticas en al tratamiento de la hipertensión arterial. Sus análisis evidencian las múltiples inconsistencias y los diversos errores metodológicos de los modelos y cálculos que Lichtenberg manejó. El resultado de todo ello es que el medicamento que es caro sigue saliéndonos caro aún restándole lo que potencialmente puede ahorrarnos por otro lado. Dicho de otra forma: la innovación farmacéutica es un cuento.

¿Por dónde contraatacarán para justificar lo injustificable?

[Agradezco a J. Gérvas la información sobre el artículo de Law y cols.]


Seminarios Innovación en AP 2010: Inteligencia Sanitaria (2)


Segunda reunión de los Seminarios de Innovación en Atención Primaria de este años, dedicados a la Inteligencia Sanitaria. En este caso, dedicado a lo meso, es decir, al nivel de gerente, a camino entre el político y el profesional de a pie.

La ponencia la expuso diligentemente Ricard Meneu (ponencia en texto y en modo presentación) como es habitual en él. El contrapunto prudente y certero, de Jorge Casas (texto y presentación).

Vacaciones de verano para los seminaristas ahora. En octubre, más. ¡Ya estamos deseando que se acabe el verano!


Internet me deprime


Hay multitud de páginas web (de la web 1.0) que hablan sobre la salud. O sobre parcelas de ésta. El recelo que los médicos de carne y hueso sentimos hacia este tipo de “sustitutos” del médico podría verse desde fuera como una actitud reaccionaria, como miedo a perder nuestro estatus o a nuestra posición de intermediador entre el sistema sanitario y el paciente.

Bueno… puede que algo de eso haya. Aunque reducirlo sólo a eso es una simplificación suprema. Todos sabemos que hay un exceso de información en la red (infoxicación, que dicen algunos), que no toda es veraz, que hay mucho vivo (6º acepción del término en la RAE) con interés por captar la atención de los que andan perdidos en la red o por los que quieren controlarla. Si la ventaja de Internet es que la información es abierta, disponible las 24 horas del día y desde casi cualquier punto del planeta, precisamente esa ventaja puede convertirse en un peligro. ¿Cómo?

Imaginaos una página de información a pacientes con depresión (bajón, en muchos países latinoamericanos). Olvidemos cosas tan poco decorosas como la ocultación de un manifiesto ánimo de lucro bajo la apariencia de una fundación sin ánimo de lucro como la que os hemos puesto como ejemplo. Centrémonos en lo que en sí es la página web y sus contenidos divulgativos: videos para guiar al autodiagnóstico (ver más adelante), talleres para aprendizaje, información sobre causas, consecuencias, formas de diagnóstico y alternativas de tratamiento, foro de pacientes, etc.

Puede que colaboren a informar, no lo dudo. Pero la correlación “más información más salud”, alimentada por aquellos que controlan la comunicación en salud y que pretender hacernos ver sus potenciales efectos terapéuticos, no siempre es lineal y positiva. Más bien, a veces es negativa: más información = menos salud. Al menos en depresión parece ser así. ¿Las causas que se apuntan? Está claro: la rumiación, que no es más que verse el ombligo día y noche, sentir miedo al ver lo que uno tiene dentro y estar todo el día pendiente de sí mismo y de las señales que te envía el cuerpo.

Eso con la web 1.0. ¿Pasaría lo mismo con la web 2.0? ¿Tienen las redes sociales virtuales efecto terapéutico per se? A la web 2.0 se le ha otorgado gratuitamente dos vitolas de mucha enjundia: el generar conocimiento colectivo y el tener valor terapéutico. Ni uno ni lo otro lo han demostrado aún, es pura teoría. Hasta se han escrito tesis doctorales sobre ello. Parece ser, se apunta, preliminarmente se ha visto… incluso puede que haya evidencias sobre su utilidad… Parece que el elemento fundamental es la interacción entre personas. Pero no nos olvidemos que nada mejor que la interacción de verdad, la de carne y hueso. La que les falta a nuestras personas mayores, por ejemplo, que se terminan muriendo solas en casa porque nadie les echa en falta. Esos no saben lo que es la web, internet ni lo 2.0.


Innovaobsesión educativa


A finales de los 90 del pasado siglo, el desarrollo de Internet y los prototipos de dispositivos multimedia revolucionaron el panorama de la educación médica. Y no digamos nada de la polvareda que está levantando en la comunidad educativa la “era del dospuntocerismo”. En teoría, todos estos instrumentos nos iban a ayudar, entre otras muchas cosas, a desarrollar nuestras inteligencias, no ya sólo la lógica y la lingüística, las únicas que secularmente se enseñan en las escuelas, institutos y universidades, sino también la creatividad artística, la inteligencia espacial, la quinésica y expresividad corporal, la naturalística, la inter y la intrapersonal (las llamadas “inteligencias múltiples” del psicólogo estadounidense Howard Gardner).

Pero como otras muchas herramientas que prometieron la redención de todos nuestros pecados, con el tiempo no han demostrado nada del otro mundo. ¿Porqué? ¿Acaso no son herramientas útiles? Sí lo son, pero las usamos mal. Les pedimos demasiado, quizá. Según sostenía Gardner en un capítulo del clásico The Digital Classroom ya en el 2000 (antes de la explosión del fenómeno 2.0), esta falta de resultados es consecuencia de una especie de obsesión por la innovación por la innovación, basada en la falsa creencia de que el medio es suficiente para conseguir los fines, y que conlleva a un descuido en los contenidos educativos; en definitiva, que a pesar de la tecnología, las cosas se siguen haciendo igual que antes (de mal, en la mayoría de los casos).

La tecnología no es buena ni mala en sí misma, ni debe dictar los objetivos educacionales. Antes de abrazar ninguna nueva tecnología, tenemos que aclarar y enunciar nuestros objetivos formativos y demostrar de qué manera un medio tecnológico puede ayudarnos a conseguirlos, enunciaba Gardner.

El citado artículo acaba con una cita impagable: Claramente, el matrimonio entre educación y tecnología podría consumarse. Pero sólo será un matrimonio feliz si los encargados de la formación tienen claro qué es lo que quieren conseguir de sus estudiantes y vigilan que la innovación esté al servicio de esos fines. De lo contrario, como ha pasado con otras tecnologías, las nuevas pueden acabar generando apatía, alienación o convertirse en una mera forma de consumismo.

Apliquémonos el cuento en las unidades docentes de formación sanitaria especializada, universidades, programas de formación continuada, etc. Que si no nos vamos a quedar vacíos de tanto fracaso y ciegos de tanto destello tecnológico.

(Post dedicado a Antonio García Ruiz, profesor de Farma de mi Málaga natal, al que debo la viñeta)


De la investigación “innovadora” a la realidad


Uno de los póster que más me ha llamado la atención de las Jornadas de la AES es uno de Ferrán Catalá y cols. (“Desarrollo de medicamentos de uso humano e la Unión Europea: ¿Se dirige a las necesidades de salud de la población?”), que analiza la correlación entre el número de fármacos aprobados de forma centralizada en la Unión Europea y la carga real de enfermedad (medida a través de los Años de Vida Ajustados por Discapacidad). En cristiano: ver si los 520 fármacos que se han aprobado en Europa en los últimos 14 años se dirigen a las necesidades reales de la población.

Los resultados del estudio constatan lo que ya intuíamos: que no siempre los nuevos fármacos van dirigidos a los problemas de salud de la población. De hecho, enfermedades como las neuropsiquiátricas, las digestivas y las (curiosamente) cardiovasculares estarían infraatendidas, según este estudio.

Pero lo más curioso no son sólo estos datos, sino la comparación que se realiza entre la Unión Europea de los 25 con el resto del planeta y, sobre todo, con los países en vías de desarrollo o subdesarrollados. En estos últimos la correlación entre número de fármacos aprobados y carga de enfermedad es moderadamente inferior. O sea, que realmente importa menos los motivos por los que se mueren o enferman los pobres…


¿Innovación farmacológica incentivada?


NOTA inicial: Este post es un resumen “interpretativo” de la ponencia de Paloma Fdez. Cano, Directora Gerente de Relaciones Institucionales de MSD España, en la mesa sobre “Cuarta Garantía” de las Jornadas de la Asociación de Economía de la Salud.

En el contexto de crisis económica y de cuestionamiento de la sostenibilidad y la viabilidad del sistema nacional de salud, cada vez está más claro que la aprobación de nuevos medicamentos no tiene porqué necesariamente estar ligada a su financiación pública. Un medicamento útil e innovador puede sin embargo ser poco eficiente, y por tanto puede estar aprobado administrativamente para su consumo, pero eso no necesariamente debe indicar que tengamos que asumir entre todos su sobrecoste. Algo que, con mucho sentido, venimos los profesionales sanitarios reclamando desde hace mucho tiempo.

Con mucho retraso, las administraciones sanitarias central y autonómicas han incluido como una tendencia a la que dirigir los pasos que la financiación de las novedades terapéuticas esté supeditada al cumplimiento de unos criterios de coste-efectividad (lo que se ha dado en llamar la “cuarta garantía”). Aunque, claro está, ya sabemos que los acuerdos del consejo interterritorial de salud (ministerio + consejerías de salud) no tienen rango normativo…

Y, claro, cuando digo que aquí se ha comenzado a hablar de esto con cierto retraso es porque en países como Suecia (a través de la LFN) o, más conocidamente, Gran Bretaña (la archinombrada agencia NICE), esto se viene haciendo desde hace unos años. Cosa que no ha dejado indiferente a nadie, y especialmente a la industria farmacéutica, que ha percibido la actuación de estas agencias, a las que tachan de rígidas y excesivamente pendientes de aspectos técnicos y metodológicos, como una amenaza. ¿Porqué? No existiría ningún problema para nadie si los medicamentos en cuestión fueran coste-efectivos y seguros, pero todos sabemos que no todos lo son. De ahí que, ¡Houston!, tengamos un problema.

Sí, digo bien, un problema. Porque un informe desfavorable de la NICE supone un varapalo a las expectativas de retorno de la inversión inicial que supone para un laboratorio la creación de un nuevo medicamento. Con el consiguiente peligro para la contabilidad de esa empresa. Lo que se traduce en una merma en la capacidad de dicho laboratorio para generar nuevas patentes y nuevos fármacos. Y en un ajuste de plantillas (y más ahora con la reforma laboral que nos ha caído del cielo). Al final, como no, es el papá estado (y sus empleados), o sea, todos nosotros, los que pagamos los platos rotos. O eso quieren hacernos ver. ¿Complejo, no?

Es por eso que países como Gran Bretaña, con un sector industrial farmacéutico potente se haya planteado diversas fórmulas para incentivar la creación de nuevos fármacos. Uno de ellos es tan simple como crear un programa, llamado “Innovation Pass” (en fase de pilotaje aún) que de alguna manera puentea al NICE en cuanto que no se somete a los dictámenes de ésta. A través de este programa se aprueban y financian algunos (no muchos, es cierto, y por ahora sólo para enfermedades raras) medicamentos innovadores con criterios no sólo técnicos de coste-efectividad, sino también “sociales” (como no, tenía que salir esta palabra…). Tiene la particularidad de que los medicamentos acogidas a esta vía de by-pass no salen de los presupuestos de farmacia… conjeturando uno pede pensar que es para esconderlos mejor en el conjunto del maremagnum de cifras de los presupuestos de todo un estado (claro está, esto no son palabras de Paloma, es cosecha propia). Este sistema de alguna manera convence al sector farmacéutico, pero lo ven como insuficiente. La industria, ese león insaciable, pide más incentivos para “seguir generando innovación”. A ser posible con fondos públicos…

Claro, esto es una visión particular de los hechos (y ahora ya dejo las palabras de Paloma, rememoradas y particularmente interpretadas por mi, y comienzo a hablar yo). La industria en realidad no genera tantos medicamentos innovadores. Ni precisan más incentivos que las grandes fortunas que acumulan por sus medicamentos grandes-ventas (llamados blockbusters) (tampoco comparten dichos enormes beneficios, aplicando la máxima del capitalismo voraz: socializar las pérdidas, compartir los riesgos y privatizar las ganancias). Ni están tan dispuestas a asumir sin más la cuarta garantía como algo necesario para asegurar esto tan bonito que es el Sistema Nacional de Salud (en palabras, de nuevo, de Paloma: la cuestión no es si análisis coste-efectividad sí o no, asumimos que es algo que nos caerá encima; la cuestión es cómo se hará… ¡miedo me da!).

Simplificando (y tergiversando) mucho concluyo diciendo que probablemente si todos los directivos y grandes accionistas de las multinacionales financieras en vez de seguros médicos privados tuvieran “la seguridá sociá”, lo mismo otro gallo cantaría, aunque fuese sólo por puro egoísmo.


Ser, hacer, conseguir


Pagar por lo que se es, por lo que se hace o por lo que se consigue. Esta es la cuestión. Rica exposición de Jaume Puig-Junoy en una de las mesas de las Jornadas de la Asociación de Economía de la Salud en Valencia. La tendencia, según lo que éste y otros expertos recomiendan, es (o debería ser, más bien) tender a lo tercero.

Esa máxima es la que recogen algunos informes recientemente aparecidos: que el trabajador sanitario cobre en función de lo que consigue hacer en la práctica clínica (pago por desempeño o por resultados). Bien. Pero, según Puig-Junoy, ¿qué pasaría si aplicáramos este principio a la financiación de ciertos medicamentos, tecnologías y productos sanitarios? ¿Y si el precio de una intervención terapéutica que el financiador –en nuestro caso la administración sanitaria- debe aplicar al proveedor –generalmente la industria farmacéutica- varía en función de lo que resulte de la aplicación de esta intervención en términos de salud (los denominados “acuerdos de riesgo compartido”)? ¿Y si la industria farmacéutica tuviera que devolver parte del dinero que la administración sanitaria le ha pagado por su producto porque éste no ha dado los resultados prometidos (lo que en el mundo anglosajón se denomina payback)? ¿Estaría dispuesta la administración y la industria a trabajar en este sentido? ¿Hasta qué punto?


Subcontratación, el siguiente paso en la privatización de la sanidad


Ahora que aprieta la crisis y que muchos parecen tener interés por cuestionar la sostenibilidad del sistema nacional de salud, conviene hacerse la pregunta de si estamos en la antesala de una nueva oleada de privatizaciones de los servicios de salud. ¿La calma antes del tsunami?

Sí, es posible.

Si atendemos a la entrada de ImageFarma, en el que nos informa de que en un hospital de la Comunidad Valenciana, de los del llamado “Modelo Alzira” (es decir, hospitales-y sus centros de salud “subordinados”-, gestionados por una UTE de empresas entre las que habitualmente están constructoras, aseguradoras y cajas de ahorros), el servicio de farmacia hospitalario ha pasado a ser subcontratado, parece que por ahí pueden ir los tiros.

¿Qué servicios se pueden externalizar? Pues todos aquellos que

1) muevan pasta,

2) los que puedan obviarse sin menoscabo de la función asistencial y

3) los que tengan un “exceso de personal”.

La farmacia hospitalaria entraría en el primer apartado (jugoso pastel), las unidades de formación en la segunda (totalmente prescindibles, según parece, porque para eso está la industria farmacéutica, ¿no?) y los servicios administrativos en el tercero (mucha plantilla que precarizar y rebajar).

Ríanse. No tengo bolita de cristal, pero dentro de unos años volveremos a leer esta entrada y nos reiremos (¿o no?).


Seminarios Innovación en AP 2010: Inteligencia Sanitaria (1)


Los Seminarios de Innovación en Atención Primaria de este año tiene como temática la Inteligencia Sanitaria.

La primera reunión aborda el tema desde una perspectiva macro, desde la planificación y política sanitaria. Ya están disponibles las presentaciones y textos de Antonio Durán y Josep Figueres, así como el resumen “de autor” del encuentro por parte del coordinador de los seminarios, Juan Gérvas. Imperdibles…

Durán A. ¿Pueden los sistemas sanitarios funcionar con más y mejor inteligencia? Texto. Presentación.

Figueras J. Evidencia para la toma de decisiones inteligente; reflexiones desde el Observatorio Europeo de Políticas y Sistemas Sanitarios. Texto. Presentación.


Quince temas, quince (y2)


(Continuación de la entrada anterior)

Los quince temas candentes de la Sanidad española para 2010, según PwC:

9. El abordaje de las enfermedades crónicas requiere una transformación cultural y organizativa del modelo sanitario actual.

A ver. ¿No hemos quedado que hay que potenciar la AP? ¿Dónde se atienden los pacientes crónicos en su inmensa mayoría? No hace falta transformar cultural y organizativamente nada, salvo darle al primer nivel asistencial el lugar que merece, si el objetivo es que el abordaje de los pacientes con enfermedades crónicas sea el adecuado y además eficiente, claro…

10. ¿Sólo queremos como país ser consumidores de tecnología?: incentivos para potenciar la industria farmacéutica y de tecnologías sanitarias en España.

Revisemos el título de este documento: ¿se trataba de mejorar la sanidad española o de mejorar el mercado sanitario español? ¿Hablamos de salud o del capital económico?

11. La adopción de medicamentos de última generación y alto coste requerirá la co-gestión con el Sistema Nacional de Salud.

Uy, uy… Estas dos últimas propuestas me están comenzando a mosquear más de la cuenta. Se trata, entiendo, de meter a costa de lo que sea como prestación sanitaria todo medicamento por el hecho de ser “innovador”, sea o no un medicamento cuyo balance [beneficios – riesgos] – inconvenientes – costes sea favorable… No va mucho en la línea de los últimos acuerdos del consejo interterritorial, pero ya se encargarán de pactar, de negociar, los términos del acuerdo citado, de manera que la innovación tecnológica y farmacológica la paguemos (al menos en gran parte) entre todos.

12. Una necesidad: potenciar los esfuerzos en partnerships público-privados para la investigación.

Mientras las líneas queden fijadas en función de las necesidades de salud de la población y no de las empresas por vender sus productos podría ser una manera de conseguir potenciar la investigación. ¿Estarían dispuestas las empresas a seguir estas reglas del juego?¿Y si hacer investigación para mejorar la calidad de vida o la salud de los pacientes no resulta rentable económicamente?

13. Ni sólo salario ni pago por actividad: pago a los médicos por desempeño.

Está claro que el pago por salario acomoda al funcionario o aspirante a serlo, mientras que el pago por actividad aviva al vivo (léase “listillo). El pago por desempeño, o más bien por resultado, sería una buena medida de incentivación. Ahora bien, como nos recuerda el Prof. Ortún, ¿qué resultados? Porque no es lo mismo que una variable de resultado clínico  sea intermedia, como la hemoglobina glicada (apesar de los intentos de mantenerla como variable subrogada), a que sea realmente subrogada o una variable dura o de resultado final. Lo que nos importa es lo que le pase al paciente, y no lo que se pueda ver en sus análisis.

14. Replanteamiento de un modelo de financiación que garantice la suficiencia y la equidad.

Y 15. Cada vez habrá que contar más con las redes sociales en sanidad.

¿Redes sociales?

¿Éstas?

¿O éstas?