Él no puede, pero con nosotros ¡aún puede!


Anoche pude disfrutar por fin un documental que no pude ver en su momento. Se trata de «Ya no puedo pero aún puedo«, que narra la vida adaptada de Raúl, un enfermo de Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA), una patología que el propio protagonista define así de bien: «La ELA es como una vela encendida: te funde los nervios y te deja el cuerpo como un montón de cera».

Además de dejarte la piel helada pero al mismo tiempo transmitir una ferviente energía y ganas de vivir, el documental te permite reflexionar sobre muchas cosas. La principal sobre la provisionalidad de la vida, y la necesidad de llamar las cosas por su nombre, para de veras quedarse con las cosas que de verdad te ofrece la vida, que no son los números ni los billetes, sino las relaciones interpersonales y el sentirse simple y llanamente vivo (en la más amplia acepción del término).

La otra cuestión que plantea, y que nos toca más de lleno como profesionales sanitarios, es la de que no ofrecemos soluciones ni atención de calidad a este tipo de personas. Entretenidos como estamos en mandar pastillas para casi todo, nos olvidamos de que hay muchas más cosas que podemos hacer por este tipo de personas, que no es más a veces que acompañarlos y hacerles la vida lo más ancha (que no más larga) posible.

Pero de todas las lecciones de la vida y reflexiones de este personaje, me quedo con una que él sabe perfectamente plantear: no se trata sólo de promover desde instancias políticas una muerte digna, sino de garantizar el derecho de estas personas a tener una vida como la de cualquier otra, una vida singularmente digna.

Si estáis interesados en ver el documental, podéis hacerlo aquí. Encuentro digital con Raúl. Blog personal de Raúl.

Gracias, Raúl.


Intuir la muerte


Mucho se habla sobre la eutanasia, sobre si hay o no que alargar la vida o ayudar a alcanzar la muerte dignamente. Sin embargo, a veces el problema estriba un pasito antes: en saber o no si ha llegado el momento.

Esta tarde hablaba con un amigo. Me relataba la horrible muerte de un amigo suyo, con una enfermedad terminal, al que fue a visitar un médico de atención continuada que no lo conocía, y que lo mandó al hospital, donde le hicieron analíticas, TACs y radiografías para llegar a un diagnóstico que en nada se parece a la verdad (que no es otra que, simplemente, «se estaba muriendo»), le administaron fármacos para prolongar la agonía, le pusieron sueros para hinchar las células, le aplicaron bolsas de sangre que apenas su débil corazón lograba hacer correr.

Intuir la llegada de la muerte no es fácil. No es algo que se enseñe en la facultad, no es algo que se vea en tal o cual análisis, que se pueda detectar auscultando al paciente. Es algo que se siente. Algo que te da la experiencia, y sobre todo el observar y ser sensible a lo que rodea a la muerte. El problema es que no siempre somos conscientes de que el momento ha llegado. Mucho sufrimiento se podría ahorrar y mucho bien se podría hacer.

Y me paré a pensar la cantidad de gente que habrá pasado por mis manos y a los cuales habré hecho pasar por lo mismo que al amigo de mi amigo, sin saberlo. A todos ellos dedico esta entrada, y todo lo que hay detrás de ella. Gracias y perdón.


El ejemplo lo ponen los estudiantes


Anuncio sorpresa del Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina:

El Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina (CEEM) anunció ayer, en pos de evitar el conflicto de intereses, conforme a las normas de la deontología profesional y por respeto a nuestros futuros pacientes, que no aceptará desde ahora financiación alguna proveniente de la industria farmacéutica.

A iniciativas como Farmacriticxs, cuya manifiesta postura en pos de promover la ética y la transparencia en las relaciones con la Industria Farmacéutica ha quedado patente en numerosas reuniones por todo el territorio español, se le une ahora el organismo representativo y asambleario de estudiantes de medicina. Todo un ejemplo del cual nos debemos sentir orgullosos y mirar con un poco de envidia, incluso. Curioso que sean los estudiantes los que den ejemplos a los que ya peinamos canas…

¿Estudiantes comprometidos? Sí, gracias.

(Vía drbonis: RT @drcasado)


El chiringuito público


El otro día estuve hablando con Armando. Tú no lo conoces, es amigo mío desde la facultad. Ha montado en su hospital un chiringuito de mucho cuidado, se está sacando unas buenas perras sin necesidad de matarse en la privada ni hacer peonadas, como tú y como yo. He pensado que podríamos hacer lo mismo aquí. Lo tengo todo planeado. Mira, lo primero es dejar la privada. Encima, lo bueno es que nos dan la exclusividad. Lo siguiente es engordar las listas de espera. Eso se hace fácil: basta hacer un poco el vago y encadenar varios congresos, y en pocos meses el gerente tiene encima de su mesa un tinglao del copón: varias cartas al director en el periódico local, unas cuantas reclamaciones, varios e-mails del defensor del paciente y todos los días a los pacientes agolpados en la puerta de su despacho. No tardará en citarnos, y entonces no tendrá más remedio que ponernos un par de pringaos en el servicio a destajo. A éstos, claro está, los ponemos a ver pacientes y que se queden con los residentes de familia, y tú y yo nos vamos a ver al director médico de Nogartis y Chifer, que van a ponerse a hacer ensayos clínicos con los nuevos anti-TNF de los que se habló en Menorca el otro día en el simposium Neoartro, ¿recuerdas?. 10.000 euros limpios por paciente, para tí y para mí. Y después de éstos vendrán más estudios. Los del laboratorio ya nos han dicho que para que no nos falten pacientes nos van a organizar unas charlitas por los ambulatorios para hablarles de la artritis reumatoide, y allí les pediremos a los de primaria que nos manden pacientes; así matamos dos pájaros de un tiro. Para que no haya problemas y podamos hacer tranquilos lo de los ensayos por las mañanitas, pedimos la acreditación docente, en un par de añitos podemos tener residentes y que entre los novatos y ellos nos hagan el trabajo, y tú y yo a dar el pego media mañana y el resto a lo nuestro, a dar charlitas, de congresos y con los ensayos. Te digo que en dos años, no más, te podrás comprar el BMW, sin problemas. Confía en mí. ¿Qué me dices, nos ponemos?


Profesionalismo médico: de la teoría a la práctica


El consejo general de colegios de médicos ha aprobado una nueva definición de lo que significa profesionalismo médico:

Conjunto de principios éticos y deontológicos, valores y conductas que sustentan el compromiso de los profesionales de la medicina con el servicio a los ciudadanos, que evolucionan con los cambios sociales, y que avalan la confianza que la población tiene en los médicos

(Inciso: confianza en su médico… algo parecido a lo que le pasa a este sujeto?).

Sus principios serían:

El ejercicio de la profesión médica exige anteponer los intereses del paciente a los del propio médico, base de la confianza que el paciente deposita en el médico, exigencia que se sustenta entre otros principios por los de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia.

¿Y los valores fundamentales del profesionalismo médico?:

Los profesionales de la medicina ponen a disposición de la población los conocimientos, las habilidades y el buen juicio para promover, prevenir, proteger, restablecer, mantener y mejorar el bienestar de los ciudadanos. En consecuencia, la práctica diaria del profesional médico implica el compromiso con:

  • La integridad en la utilización del conocimiento y en la optimización de los recursos,
  • La compasión como guía de acción frente al sufrimiento,
  • La mejora permanente en el desempeño profesional para garantizar la mejor asistencia posible al ciudadano,
  • La colaboración con todos los profesionales e instituciones sanitarias en aras de la mejora de salud y el bienestar de la población.

¿Estamos dispuestos a ésto los propios profesionales? Porque, en definitiva, esto supondría más trabajo, más responsabilidad, más sacrificio, más trabajo en equipo, aunque también más satisfacción y más motivación por el trabajo bien hecho…

¿Y los pacientes, han sido consultados, quieren este tipo de médico? La mayoría de los pacientes no buscan en el médico al tecnócrata que le interprete los datos o que le valide lo que encuentra en Internet. Pero, ¿y si fuéramos a ese escenario? ¿Sería visto el afán beneficiente como una manera de intrusismo en la autonomía del paciente?

¿Y la administración? ¿Estaría dispuesta a ceder autonomía profesional a los médicos?

Ojalá podamos todos disfrutar del profesionalismo. Significaría que estaríamos contentos con lo que somos y lo que podemos aportar.


Informes que apuntalan el camino de la sanidad


Comienza a ser algo habitual que consultoras privadas, contratadas por no se sabe (aunque sí se intuye) quiénes, elaboren informes para «aserorar» al gobierno sobre cuál debe ser el rumbo de la sanidad. Casi siempre dichos informes emiten recomendaciones que apuntan a dos direcciones:

  • La introducción progresiva de la industria de las tecnologías de la información (nuevas redes sociales relacionadas con la salud) y audiovisuales (telemedicina) en el ejercicio clínico del día a día.
  • La participación del capital privado en la gestión, en la renovación y creación de la infraestructura sanitaria (construcción de centros sanitarios, primordialmente) y en la investigación.

Un ejemplo que confirma la regla es este nuevo informe presentado por la consultora PricewaterhouseCoopers (PwC) a los medios. Según nos informa La Razón en su mesiánico reportaje titulado «Las 15 recetas para salvar la Sanidad«, dicho documento cuenta con la coordinador de Ignacio Riesgo, director de la consultoría de sanidad y farmacia de PwC en España y los ex ministros de Sanidad Julián García Vargas (actualmente patrono de varias fundaciones y consejero de múltiples empresas privadas) y Ana Pastor (portavoz de sanidad del PP y vicepresidente segunda del Congreso de los Diputados). Como «especialistas» tiene a Juan Abarca, director general del Grupo Hospitales de Madrid; Margarita Alfonsel, secretaria general de Fenin (Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria); Jerónimo Navas, director de Instituto de Salud Carlos III; y Rai Belenes, consejero delegado del Hospital Clínico de Barcelona y ex director-gerente del Institut Catalá de la Salut. Todo un elenco lleno de figuras del mundo empresarial privado ligado a la sanidad… Simplemente, otra forma de ejercer presión.

Agradezco a Alfonso Gajardo la información publicada en La Razón


Revisando los ensayos clínicos. Una guía interesante


Se ha publicado un libro llamado Reviewing Clinical Trials: A Guide for the Ethics Committee, de Karlberg y cols. Esencial para todos aquellos que se incien en este mundo de la bioética de la investigación y más aún para los que formamos parte de algún comité ético de investigación.

La publicación está disponible gratis previo registro en la página web de una revista periodícia igualmente interesante para el mismo público que antes comentamos: la Clinical Trial Magnifier. Pero si lo preferís, la podéis bajar de aquí: ECGuide-20100302.

¡Hala, a leer!


Dimensiones científicas, mediáticas y personales de un debate caliente sobre la ética y la salud


Hace ya una semana desde que se publicó la tribuna de la defensora del lector de El País, Milagros Pérez Oliva «Avances médicos con intereses ocultos«, en respuesta a una carta mía en la que le pedía averiguara si existían conflictos de interés e indicios de publicidad encubierta en la redacción por parte de Mayka Sánchez, colaboradora del diario, en su reportaje «El dolor como quinto signo vital«. Tiempo suficiente para hacer balance provisional, en tres dimensiones principales: el plano científico, el mediático y el personal-emotivo.

En primer lugar, les presento el fármaco de la discordia, el Tapentadol.

Recopilo lo que he hablado en ocasiones anteriores en torno a este fármaco. Primero, en el post «Tratamiento del dolor, derecho de la humanidad. Pero ¿qué tratamiento?«, después de haber buscado en la base de datos PubMed, me atreví a decir que no deja de ser un opioide más que, por lo que se ve en los primeros ensayos clínicos publicados, no obtiene un balance beneficios-riesgos muy favorable salvo por el hecho de haber presentado hasta la fecha menos efectos adversos que sus análogos. Posteriormente, en la carta a la defensora del lector de El País, le comuniqué a Milagros Pérez lo siguiente: «los resultados muestran que no es muy superior al placebo y en todo caso es muy similar en cuanto a eficacia respecto de otros de los que hay mucha más experiencia clínica y cuyo precio, sospecho, será muy inferior».

Con el ánimo de recopilar más información si cabe y dado que hay compañeros de profesión, como el Dr. Manuel Rodrígez, jefe de la Unidad del Dolor del Hospital Carlos Haya de Málaga, que consideran que «es de juzgado de guardia equiparar un analgésico al placebo» (he dicho yo eso¿?), me dispuse esta semana a ampliar mi búsqueda a más bases de datos y buscadores, como OVID, Trip Database, Cochrane Library Plus y Micromedex. Con las palabras clave «tapentadol» OR «nucynta» (nombre comercial del fármaco en EEUU, aún no comercializado en nuestro país), y eliminando comunicaciones a congresos y artículos que no fuesen ensayos clínicos realizados en humanos y que comprobaran resultados de eficacia o seguridad-tolerabilidad (fase II-III), identifiqué los mismos seis estudios publicados hasta la fecha sobre los que había extraído las conclusiones que antes comentaba:

  1. Efficacy and tolerability of tapentadol immediate release and oxycodone HCl immediate release in patients awaiting primary joint replacement surgery for end-stage joint disease: a 10-day, phase III, randomized, double-blind, active- and placebo-controlled study. Hartrick C, Van Hove I, Stegmann JU, Oh C, Upmalis D. Clin Ther. 2009 Feb;31(2):260-71.
  2. A randomized, double-blind, placebo-controlled phase 3 study of the relative efficacy and tolerability of tapentadol IR and oxycodone IR for acute pain. Daniels S, Casson E, Stegmann JU, Oh C, Okamoto A, Rauschkolb C, Upmalis D. Curr Med Res Opin. 2009 Jun;25(6):1551-61.
  3. A randomized, double-blind, phase III study comparing multiple doses of tapentadol IR, oxycodone IR, and placebo for postoperative (bunionectomy) pain * Daniels SE, Upmalis D, Okamoto A, Lange C, Häeussler J. Curr Med Res Opin. 2009 Feb 10.
  4. Tolerability of tapentadol immediate release in patients with lower back pain or osteoarthritis of the hip or knee over 90 days: a randomized, double-blind study. Hale M, Upmalis D, Okamoto A, Lange C, Rauschkolb C. Curr Med Res Opin. 2009 May;25(5):1095-104.
  5. Single dose analgesic efficacy of tapentadol in postsurgical dental pain: the results of a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Kleinert R, Lange C, Steup A, Black P, Goldberg J, Desjardins P. Anesth Analg. 2008 Dec;107(6):2048-55.
  6. The efficacy and tolerability of multiple-dose tapentadol immediate release for the relief of acute pain following orthopedic (bunionectomy) surgery. Stegmann JU, Weber H, Steup A, Okamoto A, Upmalis D, Daniels S. Curr Med Res Opin. 2008 Oct 10.

Se tratan de ensayos clínicos controlados (con placebo o con fármacos activos, excepto el 4, sólo comparado con fármaco activo), aleatorizados (aunque la mayoría no aportan datos sobre cómo se ocultó la secuencia de aleatorización), dobles ciego (aunque la mayoría no aporta datos suficientes sobre si el cegamiento se realizó correctamente), realizados en pacientes con distintos tipos de dolor agudo. Todos ellos han sido financiados por los laboratorios Grünenthal (propietaria de la molécula original) y/o Johnson & Johnson (su socio en la comercialización del fármaco). Incluso en algunos de ellos (1, 3, 5, 6), algún investigador era miembro de alguna de las compañías citadas.

La consistencia en los resultados entre los distintos estudios es amplia. Es decir, todos apuntan a lo mismo: el fármaco es significativamente mejor que el placebo en todos los estudios (en uno de ellos, la comparación tapentadol 50 mg Vs placebo ralla el nivel mínimo de significación estadístico, referencia 5, de ahí que me aventurara a decir que «no era muy superior a placebo»), y controla el dolor en la misma medida que fármacos similares, como la oxicodona (referencias 1-4 y 6), la morfina (ref. 5) e incluso el ibuprofeno a dosis tan bajas como 400 mg (ref. 5). Comparado con el resto de medicamentos de su misma familia, parece tener mejor perfil de tolerabilidad: menos proporción de pacientes con náuseas, vómitos y estreñimiento. Prácticamente no presenta diferencias en cuanto a efectos adversos moderados o graves, como el mareo, la somnolencia y la depresión respiratoria. Respecto al precio, resulta ser una media de 2-3 dólares más caro que la oxicodona, que a su vez cuesta 2-2,5 euros más cara que la morfina de liberación contínua (coste tratamiento / día).

Todos estos datos no dejan de ser provisionales. Lo lógico sería hacer una revisión sistemática (o metanálisis, si fuera posible) de TODOS los estudios, estén publicados o no (¿alguien se atreve a hacerlo conmigo?). En el último año se han presentado multitud de ensayos clínicos con tapentadol en congresos relacionados con el dolor, y según la oficina de registros del National Institutes of Healh, 9 de los 28 estudios con tapentadol registrados están aún en periodo de reclutamiento de pacientes. Puede que en un año los resultados sean diferentes. O no. Ya se verá.

Por tanto, hasta la fecha esto es lo que hay. Juzguen ustedes si los datos son más cercanos a mis declaraciones o a las de la periodista de El País. La que considero desproporcionada diferencia entre un extremo y el otro es la que me llevó a pensar que hablar del tapentadol como un fármaco «revolucionario» no fue un simple descuido. Y de ahí la denuncia. A partir de ahí, mi labor como médico acaba. Que los periodistas y sus comisiones deontológicas y los departamentos de «asuntos internos» de El País actúen si lo creen preciso. Lo único que buscaba era que nos sirviera a todos para reflexionar sobre las relaciones entre la industria farmacéutica, los medios de comunicación y los médicos. Simple y llanamente esto. No puede ser que a estas alturas miremos para otro lado como si nada…

En el plano mediático, los grandes periódicos de tirada nacional no se han movilizado en masa. Ni siquiera la prensa especializada. De hecho, ningún medio parece hacerse echo eco, salvo prSalud, que se ha embarcado en una campaña corporativa de cierre de filas en torno a Mayka Sánchez en la que aportan versiones diferentes sobre los hechos:

La colaboradora de El País podría haber ocultado fuentes en beneficio de Grünental, sólo por el mero hecho de haber viajado a Lisboa con ellos para el Congreso Europeo del Dolor en el que se presentaba el analgésico Tapentadol.

A pesar que de que la periodista ha intentado avalar los datos con artículos científicos, declaraciones de expertos y extractos de la Guía de Buena Práctica Clínica en Dolor, ‘a la Defensora esta explicación no le parece suficiente’.

Es más, no contentos con ello, ironizan de una manera abierta y un tanto alegre sobre la figura de Milagros Pérez:

Milagros no quiere saber nada sobre la caja de Pandora que ella misma ha abierto. prsalud se ha puesto en contacto con la Defensora, pero ella prefiere mantenerse al margen. ‘No hablo sobre mi trabajo’. Cinco palabras con las que parece haber cerrado definitivamente su escasa, y prácticamente olvidada, relación con el periodismo sanitario.

Si la Defensora creyó que su Tribuna optaría al Pulitzer estaba equivocada. Quizá pensó que había descubierto América y que tan desproporcionada acusación la haría merecedora del Nobel de Medicina.

Por su parte, la Asociación Nacional de Informadores de Salud, ANIS, ha hecho suya la defensa corporativa de la periodista «atacada», y en su página web recogen las reacciones de sus socios. La mayoría apoyando a Mayka, pero no todos. Fernando Comas, nuestro compañero blogosférico y socio de ANIS, mantuvo una actitud discrepante con la línea oficial de la asociación, lo que le costó un «repasito» gratuito:

Sólo parece estar de acuerdo con la ‘Tribuna de la discordia’ Fernando Comas (Pharmacoserías), quién además se atreve a dar clases de Marketing emulando a John Mack y dando a entender que los periodistas no saben diferenciar ‘una moto’ de una información de interés público. Nadie está a salvo de ser engañado ni por la industria, ni por la política ni por el deporte ni por la información de sucesos, pero lo que no se puede cuestionar es la profesionalidad de unas personas a quienes se les paga por hacer su trabajo.

(Por supuesto, huelga decir que Fernando es amigo, declaro éste mi conflicto de interés. Me sabe mal que se haya llevado este capón por dar la cara por mi. Mil gracias, Fernando).

Pero Fernando no ha sido la única voz discrepante con prSalud y ANIS. «Compañeros de profesión» inclusive. Tampoco ha sido el único de acuerdo con la tribuna de la Defensora del Lector de El País. No hay más que darse una vueltita por google para darse cuenta.

La compañía farmacéutica Grünenthal y su Fundación, por su parte, se ha limitado a decir que su trabajo es ‘concienciar a la población a través de las campañas, sin intención de que afloren nuevas patologías ni que aumente el gasto farmacéutico, sino simplemente promover una mejor forma de evaluar el dolor para un mejor diagnóstico‘. Nada más.

También quería comentar un par de cuestiones que recoge prsalud en el primer artículo de la saga del «caso Grünenthal». Dejan entrever que la queja que presenté era un intento de despecho por haber presentado el artículo de Mayka Sánchez datos que hablaban de una «incorrecta actuación de los facultativos de atención primaria». Además, me presentan como un conspirador que se alía con Pérez Oliva para mermar la ética periodística de Sánchez. ¿Qué persigue este medio con estas palabras? ¿Porqué utiliza estas herramientas tan impropias de un periódico que pretende ser serio? Una cosa es de agradecer: que no escondan su partidismo. Y otra cosa es de solicitar: que no saquen de donde no hay, por favor.

Por último, la dimensión personal. No escondo que ha sido una semana dura. No esperaba tanto revuelo. No sé si alegrarme o no de todo esto. Sí desde luego de haber abierto un debate necesario. No desde luego por el juicio paralelo realizado contra una profesional del periodismo, Mayka Sánchez, a la que no pretendía dañar ni menoscabar su integridad profesional.

Han sido muchos los compañeros, la mayoría de la profesión, otros «simples» ciudadanos, los que me han felicitado (aún no sé bien porqué) por haber dado el paso de denunciar este caso. A todos ellos desde aquí «mi nido», les doy las gracias.

Creo que no da para más el caso. A partir de ahora, hablemos abiertamente y con transparencia de ética, de profesionalismo, de cómo conseguir que todos, industria, médicos y profesionales sanitarios y de la información en salud, cada uno en su sitio y con responsabilidad y máximo compromiso, pongamos el foco en el paciente, en su salud, y no en el dinero ni en los intereses financieros ni corporativos. Por favor…

Abrazos