¿En qué momento perdemos el idealismo?


A quien más y a quien menos, a todos los que un buen día comenzamos la carrera de medicina nos ha pasado. La idea preconcebida y socialmente aceptada de que la medicina es para servir a las personas se va volviendo invisible como el agua del Guadiana, soterrada, quedando para muchos en el olvido y sin vuelta atrás.

En un maravilloso artículo de la belga Katrien Bombeke y colaboradores (gracias, Tiago, por facilitármelo), se analiza el fenómeno desde una aproximación cualitativa. La secuencia parece clara y se repite casi de forma idéntica en cada nuevo estudiante. La primera ruptura entre el mundo de las ideas y la cruda realidad sucede en la universidad, donde parece que lo único importante son las notas y donde se prima la mera adquisición de conceptos. Luego comienzan las prácticas en el hospital, donde el paradigma imperante es el positivismo operacional, centrado en lo tecnológico, los datos empíricos y en las competencias clínicas y técnicas, olvidando el componente humano de todo acto asistencial. Se invierten los papeles: las personas son tratadas como cosas y a las cosas les damos atributos humanos. También es cuando se toma contacto por primera vez con los pacientes, por lo que, al menos al principio, paradójicamente parece haber un rebrote de buenas intenciones.

Pero suele durar poco: los pacientes padecen problemas de salud que no cuadran con el modelo tipo del paciente descrito en los libros, pero no por ello dejan de sufrir. Y el contacto con el sufrimiento ajeno nos produce rechazo. En seguida recuerdas lo aprendido en la asignatura de psicología clínica: hay que marcar una “distancia terapéutica” para no implicarse emocionalmente con el paciente más de lo debido (por nuestro propio bien). Aparecen entonces monólogos interiores del tipo es duro, sí, pero no puedo dejar que me afecte: soy médico. Es una mera forma de proteger la propia identidad como médico, un producto del instinto de supervivencia profesional. Aunque también hay otra lectura: la medicina, al contrario de lo que pensabas, no puede dar respuesta a tantos y tantos problemas… Es duro admitir “no, señora, no puedo hacer nada por usted”. No nos preparan para asumirlo y ver caer al ídolo nos produce dolor. Y también nos vuelve cínicos: ese no es mi problema.

Algunos reaccionan con cierto disgusto al verse alejados de los ideales que les llevó a la facultad de medicina. Sin darme cuenta, he comenzado a comportarme con los pacientes como al principio yo mismo había pensado que nunca podía tratarles. Sin embargo, pronto el entorno sanitario se encarga de “poner las cosas en su sitio”. La fuerza de la costumbre, la sensación de desbordamiento contínuo, de haber perdido el control de las cosas, de estar inmerso en un sistema educativo que (también a ti) te ignora, de que la corriente en contra es muy fuerte, las prisas, la presión, el conformismo, etc., terminan por minar los esfuerzos de “no desviarse de la línea”. La deriva es, pues, en ese instante, imparable. Dejamos de servir a los personas para ponernos a los pies de la medicina misma, y nos olvidamos que la percha de nuestra blanca bata es también una persona.

La conclusión del artículo de Bombeke es clara: cuanto más prematuramente actuemos en la formación del médico (ya desde los primeros años de la carrera) mejor. Y yo añado: cuanto antes mejor.

(Foto de Toni Ahumada)


No sos vos, soy yo


Primer día de consulta. Mucha expectación por conocer al médico nuevo. ¿Se va usted a quedar aquí mucho tiempo? Mientras ustedes aguanten, y yo también, y los jefes quieran. A más pacientes veía, más largo el listado. La vejiga llena. La glucemia baja. El jara lento y mis neuronas bailando a ratos. Sonrisa nerviosa. No me deja hacer la receta, lo siento, venga la semana que viene a ver si hay más suerte.
Once y pico. Aún 25 almas por ver y dos domicilios. Entra un señor bien vestido. Soy delegado de tal. Lo hago entrar en la consulta para decirle, amablemente, que no tengo costumbre de recibir a los visitantes de los laboratorios, que no es nada personal, que respeto su trabajo, pero que prefiero dejar las cosas desde el principio, desde el primer día. Cara extrañada, boquiabierto. Debe haber algún motivo. ¿Es que alguno te ha tratado mal? No. ¿Entonces? Si yo venía a saludarte, que me habían dicho que venía un nuevo médico, y a dejarte un libro que mira, manual de medicina general, en fin, lo hemos entregado en el congreso de granada, ¿fuiste? No. Bueno. Pues nada. Las cosas mejor así. Sin dolor. Desde el principio.
Quedo como un rarito. Supongo. Pero es que no sois vosotros, que no tengo nada en contra de vosotros. Soy yo. Soy así. Para bien o para mal.

Qué le vamos a hacer.


¿Qué valor tiene la vida de un paciente que se va a morir?


El cáncer de pulmón no microcítico es una de las formas más agresivas de cáncer. Su pronóstico es un tanto sombrío, ya que cuando está avanzado el paciente no suele llegar a los dos años, siendo su calidad de vida lamentablemente mala.

Más malas noticias: no tiene cura, me temo. Se han probado, sin mucho éxito, la radioterapia, así como distintos tipos de quimioterápicos (cisplatino, carboplatino, paclitaxel, docetaxel…). En los últimos años se están ensayando nuevos quimioterápicos, como el gefitinib, erlotinib y lapatinib. Del primero ya se han publicados varios ensayos clínicos comparados con otras pautas (carboplatino + paclitaxel y docetaxel sólo) y con placebo

Analicemos brevemente el balance beneficios/riesgos-costes. Los resultados vienen a decirnos que el retraso en la llegada de “lo inevitable” es de sólo de 1 a 3 meses respecto a la terapia activa (7 meses comparado con placebo), añadiendo un 5-40% de incremento en la calidad de vida (distintas medidas de la misma) y con un menor porcentaje de eventos adversos clínicamente relevantes (efectos neurotróficos y neutropenia sintomática) respecto a las terapias activas. El coste del tratamiento (3 semanas) de gefitinib casi duplica el de las más antiguas (1431 € y 695-857 €, respectivamente).

¿Merece la pena? ¿Añaden algo los nuevos tratamientos respecto a los más conocidos? No es fácil responder a la pregunta. No hay patrones estándar para decidir si un nuevo medicamento es coste-efectivo (¿quién pone el límite a partir del cual no se financia un medicamento para una enfermedad mortal?). Cuanto menos para sopesar si humanamente es aceptable o no alargar la vida en esas condiciones.

Entonces, ¿qué hacer? Lo que nos dice el sentido común es que sea el paciente, dentro de su contexto familiar y social, y conjuntamente con los médicos que le atienden, el que decida qué hacer con lo que le queda de vida. Pero ya sabemos que a veces el sentido común no es el más común de los sentidos…


Micronarraciones clínicas como herramienta de reflexión


La angustia que genera el vivir se puede sublimar de muchas maneras. Un médico, por el hecho de que a lo largo de su vida laboral es testigo de muchas miserias humanas, debe necesariamente buscarse la manera de descargar tanta carga emocional. “Nos llevamos mucha mierda a casa”, sentenciaba una colega con la que hablaba hace poco.

Esa mierda la podemos convertir en furia, pagarla con el paciente, y acabar declarando ante la guardia civil, como le ocurrió ayer a un “compañero” de un centro de salud (según me confesaba, aturdida, una enfermera). O podemos comérnosla, y acabar estreñidos. Se pueden hacer muchas cosas con esa mierda.

Tratar de ordenar esas vivencias, sacarlas fuera en forma de poema o en prosa, pintar, lavar repetidamente el coche o escribir en un blog pueden ser alternativas. La primera, en síntesis, es lo que se ha dado en llamar “narrativa clínica” o “medicina basada en la narrativa”. Las revistas científicas españolas, por lo general, han obviado esta importante y necesaria forma creativa de expresión, pero otras de la talla del JAMA o BMJ no, y han publicado historias contadas por médicos o han analizado su valor.

(Foto: Metamorfosi, de pantxorama)

El problema es que las narraciones suelen ser largas, y en la sociedad actual prima la inmediatez. Ahora bien, de la inmediatez a la estupidez puede haber muy poco trecho. Basta fisgonear en twiter para darse cuenta de ello. Pero lo bueno breve mil veces bueno, decía mi profesor de historia al repasar en alto a la clase las evaluaciones de los exámenes de preguntas abiertas. Se puede hacer bien y breve. En 55 palabras, por ejemplo. Y si encima estas micronarraciones ayudan a sacar la mierda y a reflexionar sobre lo que somos, lo que esperan de nosotros y lo que estamos dispuestos a hacer, pues mejor que mejor.

Pruebas de ello tenemos en un reciente artículo de la revista Family Medicine, o en este otro más antiguo, o en este interesante blog. De uno de ellos extraigo un ejemplo de una microrelato del primer día de un estudiante de medicina (elaborado por una médico de familia que le gusta el tema de la narrativa clínica) en un hospital comarcal:

County hospital, first day. First year students. 106 degrees. No air conditioning. Six patients to a room. Man in bed #1 yelling, “Jesus hates doctors.” Students quaking. Sweltering. Interview patient. Two students, pale go down. Doctors = patients. Wheel chairs. Ice water. Cool towels. Orange juice. “Is becoming a doctor always this strenuous?” they ask.


Efectos adversos de los medicamentos y transparencia ¿Cuestión sólo de comunicación?


La aparición de efectos adversos en los medicamentos ya comercializados puede ocasionar quebraderos de cabeza a las compañías de fármacos. En seguida la noticia salta a los medios científicos, y de ahí a la prensa general, y no digamos nada de la viralidad que confiere la red.

Que un medicamento, cuya imagen socialmente representada es que sirve para curar o para aliviar enfermedades o síntomas, pueda ocasionar problemas de salud es algo que genera mucha alarma social, más o menos justificada. Si, además, el problema deriva en que se retiren del mercado lotes o fármacos enteros entonces, el pánico está asegurado. Presionados por la avalancha del miedo, la bolsa, esa asustadiza ricachona que vive en la calle más global del mundo, Wall Street, se desploma ocasionando mermas en la abultada cuenta de beneficios de la empresa.

De ahí que la industria se quiera anticipar a los hechos. Leo en Correo Farmacéutico un interesante artículo donde Irene Tato, directora de la consultora y agencia de comunicación SC (Salud y Comunicación) nos habla de la necesidad de que las compañías dispongan de sus “planes contra incendios”. Auténticas estrategias para controlar la información en caso de que sobrevenga una “crisis” de este tipo y con ello evitar situaciones como las que hemos descrito en la introducción.

Pero, claro, el problema no es sólo saber cómo “comunicar”, sino también cuándo y qué. ¿Qué pasa cuando la compañía dispone de información de que un medicamento no va bien y la oculta deliberadamente? Como ha ocurrido recientemente con la rosiglitazona y la multinacional GSK. Como ha ocurrido otras muchas (demasiadas) veces (a todos se nos viene a la cabeza el desgraciado caso Vioxx-MSD o los aumentos conocidos del riesgo de suicidio atribuible a algunos antidepresivos). ¿Ejemplos aislados? ¿Opacidades inevitables atribuidos a un sistema de farmacovigilancia cadudo y rígido?

Como en muchas otras ocasiones, el discurso corporativo va por un lado

[“Un razonamiento simple diría que, si hay un efecto adverso, lo mejor es no enterarse. Pero es justo lo contrario”. Y no sólo por razones éticas o regulatorias… “Cuanto más pronto se produzcan todas esas informaciones, menor coste tendrá solucionar el problema, ya que se evitará que la magnitud del efecto vaya a más” (palabras del Dr. Emili Esteve, director técnico de Farmaindustria)]

y la realidad por otra.

¿Tienen también las empresas diseñados planes o estrategias para ocultar los problemas de salud que ocasionan sus productos o simplemente van improvisando sobre la marcha? ¿Es la reputación de las empresas (y sus beneficios) lo único en juego? ¿Es la apuesta (teórica) por la transparencia un simple juego retórico para lavar la mala imagen de los laboratorios?


Farmaindustria y Sociedades Científicas se autorregulan


Farmaindustria y FACME (federación de sociedades científicas entre las que están las tres de Atención Primaria-SEMG, SEMERGEN y semFYC) han llegado a un acuerdo por el cual pretenden regular su relación.

Este nuevo código de buenas prácticas viene a sumarse a los ya existentes por parte de la patronal de los fármacos innovadores respecto a la regulación de la visita médica y a la relación con las asociaciones de pacientes.

Estamos, desde ya, impacientes por ver el código.

(Nota final: Creo que ha sido el post más imparcial, meramente informativo y aséptico que haya hecho jamás… No creará jurisprudencia, eso sí, ¡no os hagáis ilusiones!).


¿Un ejemplo de relaciones éticas con la industria?


Para que no vayan por ahí diciendo que sólo hablo mal de la industria farmacéutica.

Pondré un ejemplo, que viví en primera persona, de una actividad organizada por un laboratorio farmacéutico (en este caso, la fundación del laboratorio) que se sale de lo habitual y que, a mi modo de ver, puede marcar una línea interesante de colaboración entre los laboratorios y el mundo sanitario. ¿Por qué motivos? Iré al grano:

  • Había cuota de inscripción: 100 € (por un curso de 15 h). De gratis nada.
  • El laboratorio no se hacía cargo del desplazamiento. Tampoco del alojamiento. Ambos a cargo de cada cual.
  • El curso tuvo lugar en un aula de una universidad pública (la Facultad de Farmacia de Santiago de Compostela).
  • Las dos comidas de trabajo se hicieron en el comedor universitario, ambas incluidas en el precio. Era el menú del día.
  • El contenido del curso no tenía ni de lejos relación con la terapéutica. Era de un tipo de metodología docente (el Aprendizaje Basado en Problemas).
  • No había ni una sola referencia a fármacos en el curso. Ni un solo delegado de ventas. Tan sólo dos técnicos de la fundación y el propio director de la misma, que no participaron más que como apoyo del curso y no interfirieron en un sólo momento ni trataron de establecer vínculos con los discentes más allá de la mera y necesaria cortesía entre personas.
  • Los profesores no son profesionales en nómina de la fundación. Trabajan en universidades públicas españolas. No tenían conflictos de interés, aunque como es lógico, cobraban de la fundación por dar el curso…

Lo único que me recordó al marketing fue el video de 5 minutos que nos hicieron ver tras la inauguración, donde se hacía gala de la cantidad de actividades que lleva a cabo la fundación. Algo que, por otra parte, también hizo de viva voz el decano en la propia presentación: vender lo bueno que son en la universidad. Nada nuevo, pues.

(Por supuesto, también hago mi propia declaración de potenciales conflictos de interés. Nunca he recibido subvenciones ni pagos ni remuneraciones por servicios de esta fundación, ni tengo intereses comerciales ni financieros o especulativos con ella. Una vez anteriormente asistí a otro curso de la misma fundación, siendo entonces mi asistencia subvencionada por la Escuela de Estudios de Ciencias de la Salud, entidad dependiente de la Consejería de Sanidad de Extremadura.)

Me sorprendió tanto, que le di la enhorabuena al director de la fundación. No estamos acostumbrados a estas cosas…

Pero lo mismo a Farmacriticxs no le gusta la idea. O a “No gracias“. Ambas defienden en su webs “unas relaciones éticas y transparentes con la industria farmacéutica”. Ésta podría ser una manera. O a los que comen de la industria farmacéutica. No sé. En los últimos meses me han llegado a decir de todo: desde lameculos de los laboratorios a enemigo de la industria. Incluso me han reñido públicamente por “mofarme” de ella. Mientras, yo sigo siendo el mismo, y seguiré hablando de estas cosas. Gracias a todos vosotros, claro.

Post dedicado a @evavelasco.


La confidencialidad y la telebasura, incompatibles


Como habitualmente no veo la tele no me doy cuenta de la cantidad de información-porquería que la inunda. Pero lo que el otro día vi de refilón en Antena 3 no tiene desperdicio.

Interrumpen “espontáneamente” el programa para “informarnos” de un hecho que “va a cambiar la historia de nuestro país (literalmente). El acontecimiento no es otro que… el ingreso en un hospital madrileño privado de la novia del hijo de un ex-torero, hijo que parece ser que se ha declarado recientemente homosexual (y digo yo, ¡qué porras más da la vida de esta persona!), y novia que es la hija, a su vez, de un empresario ricachón que al parecer ha muerto hace poco. Todos los detalles para el morbo más bajo y pordiosero estaban servidos.

La cosa no queda ahí. Lo más grave, a mi juicio, está por llegar. La periodista aporta detalles insulsos de la vida privada y, atentos, datos del historial clínico de la paciente ingresada, como la fecha de ingreso, el motivo, las pruebas realizadas… Independientemente de quién filtrara esos detalles, independientemente del interés de la noticia, ¿dónde está el derecho a la intimidad de esta persona? ¿Dónde ha quedado la dignidad del periodismo con basuras como ésta? ¿Es ésto deber de información o manoseo de la vida privada y confidencial de los demás? ¿No hay límites a la información?

Una forma más de medicalizar la vida cotidiana es airear las miserias humanas del vivir y del enfermar como si fueran objetos de consumo de masas. La forma más vil e inhumana, quizá.


Responsabilidad del blogger sanitario


El próximo 24 de Junio (san Joan) participo en las XXX Jornadas de la AES (no la FAES, sino la Asociación de Economía de la Salud). Concretamente en la mesa redonda nº 13 (buen número) sobre “Economía de la información, responsabilidad social e impacto de las redes sociales”. Comparto mesa con mi “vieja” amiga (que no amiga vieja) Milagros Pérez Oliva (¿os acordáis del “Grünenthal affaire“?), que hablará de “El papel de los medios de comunicación generalistas en el intercambio de información”, y con Juan José Ganuza, del Departamento de Economía y Empresa de la Universitat Pompey Fabra, que se encargará de hablarnos del complejo mundo de “Los problemas de información asimétrica, la comunicación y la responsabilidad social de las empresas en el sector sanitario”. La moderación corre a cargo de Juan del Llano.

El tema que eligieron para que hablara, en calidad de blogger múltiple, es “La responsabilidad del blogger sanitario”, a cuyo título he añadido la palabra “compromiso”, como podéis ver en la presentación:

Ver este documento en Scribd

Debo agradecer a Javier, Académico, FernandoG, Luis Carlos, Tere Martín y Rafa Bravo, que han aportado todos y cada uno de ellos un granito de arena a esta presentación. Y, como no, a los componentes del blogstorming del congreso de la blogosfera, en el que se habló, ente otras cosas, de este tema.

También aprovecho para hacer mi particular declaración de potenciales conflictos de intereres, ya que veo en el programa que la mesa está patrocinada:

Quiero declarar y declaro, en plenitud de mis facultades mentales, que no tengo nada que ver con la entidad colaboradora que aparece en el programa, que no tengo ningún tipo interés comercial con dicha empresa ni he sido beneficiario de ayudas, subvenciones o patrocinios anteriormente por la compañía susodicha. Tampoco, por supuesto, poseo acciones ni otros títulos especulativos en la misma. Respecto al congreso, he de decir, con el corazón en la mano y con la cabeza fría, que no he recibido ni recibiré remuneración económica por participar en la mesa, y que la organización corre con los gastos de mi desplazamiento (en mi León tdi sport limited), manutención y alojamiento derivados de mi participación. Atentamente,

egavilan


Declaraciones de conflictos de interés: el #1CBS y yo


Estoy adquiriendo la sana costumbre de hacer declaraciones de conflictos de interés en las últimas actividades en las que he participado y que han sido financiadas total o parcialmente por promotores externos procedentes de sectores industriales. El primer congreso de la blogosfera sanitaria, en el que participo como miembro del comité organizador y en una mesa como ponente, no podía ser menos.

Por un lado, respecto a la entidad organizadora, la Fundación Gaspar Casal: No soy miembro de su patronato ni de su consejo asesor. Podría decirse que soy colaborador de Proyecto Nets, ya que muchos de los contenidos de este blog y del otro donde escribo (saludyotrascosasdecomer) las incluyo en ella bajo el nombre de saludyotrascosasdevivir. No recibo por ello ningún tipo de remuneración.

Respecto a los patrocinadores, no tengo ningún tipo interés comercial con dichas empresas ni he sido beneficiarios de ayudas, subvenciones o patrocinios anteriormente por dichas compañías. Por supuesto, no poseo acciones y otros títulos especulativos en ellas.

No he recibido ni recibiré remuneración económica por participar en la organización del evento. Tan sólo los gastos de desplazamiento, manutención y alojamiento derivados de la participación del día del encuentro.

Atentamente,

Enrique Gavilán