“Nuestros padres miraban el aceite del coche. Nosotros, nos miramos el colesterol”


Esta genial frase del periodista Carlos Gil es una de las preguntas de una entrevista que “Gestiona Radio”, el brazo online de COPE (sí, COPE, no os asustéis, sigo siendo el mismo a pesar de ello) ha emitido hoy a través de su web.

Casi 24 minutos hablando de medicalización de la vida, de sus efectos positivos pero, sobre todo, de su cara be, de cómo nos afecta en general este fenómeno y concretamente en relación a tres casos concretos como son el tratamiento del colesterol y el de la osteoporosis y la detección precoz del cáncer de próstata a partir de la PSA.

Si alguien se atreve, ahí va la entrevista, enterita.

Gestiona Radio: Preocuparse mucho por la salud es malo para la salud. Hablamos de medicalización de la vida con el doctor Enrique Gavilán.


Asociaciones de pacientes y conflictos de interés: no todas son iguales


Por mucho que Farmaindustria tenga un código que autoregula su relación con las asociaciones de pacientes, son cada vez más las organizaciones que buscan financiación para sus actividades en los laboratorios farmacéuticos, ya sea de una forma directa o indirecta. Y la sombra de la sospecha en cuanto a que sus conflictos de interés condicionan su discurso y sus actividades sigue planeando sobre ellas.

Pero no todas las asociaciones de pacientes son iguales.

Hace año y medio tuve la ocasión de colaborar con una de ellas, ASEM Catalunya, una asociación de pacientes con unas duras y muy limitantes enfermedades neuromusculares. Fue en unas jornadas, sus segundas, que celebraron en una sede de la Diputación en Barcelona. Al igual que aquel año, en esta ocasión la organización no cuenta con financiación por parte de ningún laboratorio, y se las apañan con cuatro euros para diseñar un programa en el que se centran en aspectos como la necesidad de crear registros específicos para este tipo de enfermedades, cómo arropar al cuidador, cómo usar servicios sociales y cómo fomentar la autonomía. Y recurriendo a alternativas a los fármacos, como la fisioterapia, y saliendo fuera de lo que los servicios sanitarios pueden ofrecer, como la arteterapia y la expresión teatral.

Ojalá cundiera el ejemplo. Mi admiración por toda esta gente.


Obsesión por la densitometría


En la película “En busca de la felicidad“, basado en hechos reales y ambientado en los años 80 del pasado siglo, el protagonista se pasa la mitad del tiempo corriendo por toda la ciudad de hospital en hospital con un aparatoso densitómetro que casi nunca logra vender.


Por fortuna para él, pudo encontrar un trabajo como corredor de bolsa. Pero si hubiera comenzado a vender los dichosos aparatos una década después probablemente otro destino le hubiera aguardado. ¿Porqué?

A mediados de los 90, la OMS emitió un informe en el que recomendaba la densitometría como herramienta de cribado de la osteoporosis postmenopáusica. A consecuencia de ello, el uso de la densitometría sufrió un boom, y con él la venta y desarrollo imparable de medicamentos “anti-fractura”.

Sin embargo, la letra pequeña, que casi nadie conoce, es que la recomendación de la densitometría se ceñía inicialmente a las mujeres blancas y para estudios epidemiológicos. Y que la prueba sólo cuantifica la pérdida de masa mineral (criterio cuantitativo), pero no me dice nada sobre cómo está estructurado el hueso (criterio cualitativo, que también define la osteoporosis). Pero además, el informe escondía otras “perlas”. Como que la OMS, que pregona que en el proceso de enfermar intervienen otros factores que los puramente biomédicos, menospreciara los determinantes psicológicos, familiares y sociales que están detrás de las fracturas en los ancianos. O como que la clasificación de la osteoporosis se basara sólo en los valores de la densitometría y no en el contexto clínico del paciente (luego hablaremos de esto otra vez).

Pero quizá el gran error de este informe estriba en el parámetro que escogieron para medir, a través del aparato en cuestión, la intensidad de pérdida de la densidad mineral ósea. Resulta que existen dos formas de determinarla (como bien nos explica el amigo Rafa Bravo en esta espléndida presentación): con el Z-score, que nos mediría la densidad del hueso acorde con la edad y el sexo, y con el T-score, que nos compara el valor actual con el ideal (el que se tiene con 30 añitos). Aunque algunos sabios de la medicina prefieren utilizar el primero, la OMS (como vemos en la tabla 1 de la página 10 de este monográfico de la “Revista de Osteoporosis y Metabolismo Mineral”, por cierto, monográfico dedicado a un nuevo fármaco antifractura y que está patrocinado por el mismo laboratorio que lo comercializa… no doy más pistas) prefiere que usemos el T-score. Lo cual es congruente, todo hay que decirlo, con la filosofía que siempre le ha caracterizado a la OMS desde que enunciara la definición de salud allá por 1946: marcar una meta casi inalcanzable. En este caso, ¡tener unos huesos como los de una mujer de 30 años! Comparado con este estado, lo habitual es tener problemas. Y de hecho, el 80% de las mujeres más allá de la menopausia está catalogada, siguiendo este mecanismo, como enferma o pre-enferma de los huesos (tabla 1 de este artículo).

La sobrevaloración de esta prueba diagnóstica ha sido brutal. Tanto es así, que, según cálculos de Manuel Sosa y María Jesús Gómez de Tejada en un editorial de la revista Medicina Clínica titulado, muy pícaramente, “¿Hay vida más allá de la densitometría ósea?“, si seguimos las recomendaciones de las sociedades científicas y expertos del ramo, esto supondría en España la realización de densitometría a casi 7 millones de personas. Por si fuera poco, se está extendiendo cada vez más una forma sin duda más atractiva y cómoda de densitometría, la del calcáneo, aun cuando es sabido que sobrediagnositica la osteoporosis y su valor predictivo para detectar este problema es muy bajo (entre el 16 y el 33%), lo que contribuye aún más a favorecer la prescripción de fármacos y a convertir algunos centros de salud en núcleos de reclutamiento de “nuevos enfermos”.

Afortunadamente la OMS parece haber reaccionado. El experto que hace 17 años inició esta deriva medicalizadora, el Dr. John A. Kanis, ha sido uno de los artífices de una herramienta, conocida como FRAX (R), que, al menos, tiene en cuenta algunas variables clínicas a la hora de establecer el riesgo de fractura. Sin embargo, algunos consideran que sigue siendo insuficiente. Sobre todo, porque no tiene en cuenta el principal factor de riesgo de sufrir fracturas: caerse al suelo…

Pero, ahora que lo pienso, no sé porqué me complico la vida tanto. Si muchos compañeros, sobre todo del hospital, dirán para qué hacer la prueba, si puedo mandar los medicamentos antifractura directamente, sin ni siquiera saber si hay o no problemas en el hueso… ¡Qué iluso soy a veces!


Larga vida a Leonard


gracias a FernandoG.


No Gracias sigue viva


El pasado fin de semana, la plataforma No Gracias, que cumple ahora 3 años desde su fundación, mantuvo una reunión a la que asistí como simpatizante. Fue muy ilusionante ver como hay gente nueva y con ideas frescas con ganas de seguir trabajandode con el fin de conseguir unas relaciones proporcionales, transparentes e independientes no sólo con la industria farmacéutica, sino con todo tipo de instituciones públicas o privadas que mantengan actividades comerciales en este mundo tan cambiante como es el mercado de la salud y la enfermedad.

La reunión dio para mucho. Se instituyó una junta directiva mínima y operativa de tan sólo tres personas, con un amplio grupo de miembros activos trabajando como asesores, buscando cohesión territorial o aportando conocimientos más o menos especializados. Se aprobaron unos estatutos que la hagan constituirse y operar como una asociación con vistas a seguir siendo una plataforma ciudadana (el reto de salir de “lo sanitario” sigue pendiente) horizontal, abierta y transversal, y unas líneas estratégicas que permitan a la organización dirigir sus esfuerzos en cuatro direcciones: actividades dirigidas a los ciudadanos y sociedad civil, a las instituciones, a los profesionales de la salud y estudiantes y propias de la organización.

Pero lo más importante son y serán las personas. No Gracias no está compuesta por puristas, talibanes ni enemigos de la industria: está compuesta por gente normal y corriente, personas como tú, que piensan que la asistencia sanitaria debe mantener un nivel de independencia profesional con respecto a los intereses comerciales. Así que déjate de prejuicios. Por ética. Por decencia profesional. Por transparencia. Por coherencia. Por sentido común. Siéntete de No Gracias. Di No Gracias.


Información a las personas mayores ¿Cómo? ¿Qué?


La mayoría de las intervenciones sanitarias, aún hoy en día, se llevan a cabo sin que el paciente haya sido debidamente informado sobre sus potenciales beneficios y posibles riesgos. Ni la ley de autonomía del paciente ni las nuevas tecnologías están contribuyendo de una manera relevante a mejorar el panorama, aunque esto no quita para que se siga trabajando sobre de qué maneras y con qué fórmulas informar e involucrar al paciente en la toma de decisiones.

En las personas mayores el reto es aún más complejo. Además de no estar habituados a solicitar información ni a tomar parte en las decisiones clínicas, muchos de ellos suman a sus incipientes problemas perceptivos el hecho de contar con un bagaje cultural no muy rico.

A estas barreras hay que sumar una: el anumerismo. Una forma de incultura que nos hace más vulnerables y que no sólo afecta a cosas cotidianas, como la probabilidad de lluvia, sino también a las decisiones en salud.

En un reciente artículo (gracias, Carlos Gil), un grupo de personas mayores recibió un libreto informativo sobre el riesgo de caídas, que contenía, entre otras cosas, datos numéricos extraídos de estudios científicos y expresados en forma de pictogramas, tablas, figuras y gráficas, pero también textos explicativos, consejos y elementos de narrativa (testimonios de pacientes).

Como resulta lógico (el libreto tenía más de 50 páginas), los entrevistados se quedaban sólo con los consejos, los resúmenes y los testimonios de personas como ellos. Nos pasa también a los médicos (ojo, no nos creamos tan listos) y por eso los panfletos publicitarios y las estrategias de mercadotecnia de la industria farmacéutica utilizan los mismos métodos.

Pero lo importante no es sólo cómo se presenta la información, sino de qué se informa.

Así, en otro estudio publicado en Archives of Internal Medicine y realizado en personas mayores, se han utilizado pictogramas (como el utilizado en este boletín -pag 7- a propósito de una nueva estatina) en los que se representa el beneficio, expresado en riesgos absolutos, en cuanto a disminución del riesgo cardiovascular a los 5 años con y sin tratamiento, en función de varios escenarios extraídos de diferentes estudios. Datos estadísticos, ojo. No se evaluaba el grado de aceptabilidad de la información, pero sí la respuesta en cuanto a “deseabilidad a seguir el tratamiento” en los distintos escenarios.

El estudio desvela algo de sentido común: no eran muchos más los pacientes deseosos de tomar la medicación cuando los escenarios eran más favorables (disminuciones del riesgo mayores). Sin embargo, cuando se presentaban diferentes escenarios de gravedad de los efectos adversos sí que había diferencias: lógicamente, eran muchos los que, ante la posibilidad de sufrir efectos adversos que interfirieran en su vida, pensaban que era mejor no tomar el medicamento.

Por tanto, les cuesta interpretar los datos estadísticos, ¡pero de tontos no tienen un pelo! Las personas mayores, muy sensatamente, piensan más en los problemas que les pueden ocasionar las medicinas que en sus posibles beneficios. Y no es en vano esa percepción. Son conscientes de que el tiempo apremia, y piensan que es mejor vivir mejor que vivir mucho….

(Foto: ancestros, de Francisco Javier Argel)


¿Cuánto nos cuesta la medicalización de la vida?


Tal y como nos cuenta en este video el maestro Peter Conrad, la medicalización, aquel proceso por el cual se define, trata y asiste dentro del sistema sanitario problemas que no son médicos, es un problema que atenta contra lo que se ha dado en llamar “sostenibilidad del sistema sanitario”.

¿Porqué? Pongo sólo una cifra encima de la mesa: los costes directos atribuídos por la medicalización de la vida en tan sólo 12 procesos fisiológicos o en cualquier caso no patológicos (como por ejemplo el embarazo y parto, la menopausia, la tristeza o la obsesión por “la figura”), suponen 77 mil millones de dólares en Estados Unidos, lo que supone el 3,9% del total del gasto sanitario sólo en éste país y sólo durante un año (concretamente el año 2005).

La de cosas que se podrían hacer con ese dinero…


Varias preguntas para especialistas de hospital


Os cuento el caso. Mando el otro día al hospital a un paciente por un proceso grave, queda ingresado, le hacen pruebas, le detectan el problema, se lo tratan, le dan el alta, y en el informe de alta dicen:

– Control por su MAP.

-Pedirá cita para el especialista tal.

El paciente va a la ventanilla del centro de salud, deja el informe, se llama al hospital y contestan que no consta ninguna orden de interconsulta, que debo ser yo el que haga el volante de primera consulta.

Tercera vez que me ocurre en 8 meses. A pesar de haberlo comentado en la Gerencia, y a pesar de los intentos de comunicación telefónica con los especialistas del hospital para conocer el motivo (casi nunca logro establecer comunicación con ellos, dicho sea de paso, a veces es “misión imposible”).

Siempre he tendido a creer que la motivación del compañero especialista para no hacer la interconsulta es no hacer el papeleo que ello conlleva. Pero lo mismo estoy equivocado. Y por tanto, abro el debate y espero comentarios al respecto. Sé que doy pocos datos sobre el caso, que es similar a los que ya he padecido, pero no puedo dar más. A pesar de ello, os rogaría que nos centráramos en el caso concreto, y no aportando visiones generales sobre el tema.

¿Cuál es el motivo de no hacer la interconsulta? ¿Cuál es la opinión que tenéis sobre el papel que tiene que tener el médico de familia ante casos como éste? ¿Pensáis alguna vez en las posibles consecuencias de este tipo de actitudes (molestias para el paciente yendo de ventanilla en ventanilla, sobrecarga administrativa para el médico de familia, retrasos en la atención por las listas de espera de los pacientes derivados desde Atención Primaria)? ¿Cómo pensáis que es nuestro trabajo? ¿Cómo debe ser la coordinación entre primaria y hospitalaria?

¿?


¿Simva, prava, fluva, lova, rosu, ator? ¿Marca, genérico? ¿O ninguna?


Un grupo de médicos de familia, internistas generales y pediatras de atención primaria (AP) adscritos a la National Physicians Alliance de EEUU, ha identificado, a través de técnicas de generación de consenso, las 5 actividades que mejor balance beneficios- (riesgos+costes) podrían tener en el ámbito de la AP.

Uno de ellos sería, según estos colegas, el uso de genéricos de estatinas de entrada como tratamiento de la hipercolesterolemia, dejando como alternativa las marcas en caso de no obtener los objetivos terapéuticos. El argumento es el ya conocido de que “todas las estatinas son efectivas en reducir la mortalidad, los infartos de miocardio y los ictus cuando se dosifican para conseguir unos niveles de LDL-colesterol adecuados”.

El argumento además queda refrendado por los resultados de otro estudio, esta vez farmacoeconómico y realizado en nuestro país, que concluye que la simvastatina es el fármaco más coste-eficiente en bajar el colesterol en pacientes de riesgo bajo-moderado, mientras que otros medicamentos de marca (rosuvastatina y ezetimiba) serían los de elección para los pacientes de alto riesgo o los que precisan de una bajada de colesterol adicional.

Supongo que estos argumentos son la base de diversos programas de intercambiabilidad terapéutica que están impulsando las gerencias y servicios de salud, en los que se insiste en la necesidad de cambiar prácticamente todas las estatinas a simvastatina.

Sin embargo, si nos vamos a la evidencia científica actual, el uso de estatinas parece que sólo estaría indicado sin discusión en la prevención cardiovascular secundaria. En personas que no hayan tenido problemas cardiovasculares previamente podría mejorar algunos resultados pero no todos, y los que mejora sólo lo hacen de una manera poco relevante. Tampoco está claro del todo si tratar a los de alto riesgo es la mejor estrategia.

Por tanto, si la prevención primaria cardiovascular con estatinas está aún en discusión, lo que parece un engañabobos es decidir si es más coste-eficiente utilizar una estatina u otra. Pongamos, pues, los recursos (y las energías) donde tengamos que ponerlos, y no en incentivar a los médicos para que se peleen entre ellos (atención primaria contra especialistas del hospital, o viceversa) o traten de convencer a sus pacientes para que abandonen las marcas y se dejen prescribir un genérico…


Mamobus


El viernes pasado y hoy tenemos visita en el pueblo del Mamobús, el autobús “estruja-tetas” en busca de cánceres de mama en el buen nombre del protector SES en su campaña de detección precoz de esa temida enfermedad. Y cómo se nota…

No sólo por el hecho de que el autobús está justo al lado del centro de salud y muchas de las sufridoras mujeres aprovechan que vienen a hacerse la prueba vienen a consultar a su médico sus problemas (el llamado “efecto mercadillo”), sino porque han sido varias las mujeres que no están dentro del programa que vienen a por el correspondiente “volante de su médico” para que le hagan la prueba.

A todas ellas les remito esta información que les permita contrastar sus deseos y las expectativas que el programa genera:

* Se necesitan someter a 2500 mujeres a screening para evitar 1 muerte en un período de 10 años. New England Journal of Medicine.

* De cada 2500 mujeres a las que se hace mamografía, 1000 sufrirán un “falso positivo”, la mitad de los cuales llevarán a una biopsia. New England Journal of Medicine.

* Por cada 2500 mujeres, entre 5 y 15 serán diagnosticadas de forma errónea de cáncer, siendo sometidas innecesariamente a radioterapia, quimioterapia y cirugía, algunas de ellas mutilantes. New England Journal of Medicine.

* El cribado con mamografía sólo es responsable de un tercio del total de la reducción de la mortalidad por cáncer de mama. New England Journal of Medicine.

* No está claro si el cribaje presenta más beneficios que daños. Biblioteca Cochrane Plus.

* El cribado poblacional del cáncer de mama con mamografía no está justificado. Biblioteca Cochrane Plus.

Y, la verdad, me siento como un bicho raro que nada contracorriente. Y no por la debilidad de estos argumentos, que dicho sea de paso proceden de estudios rigurosos y, por tanto, no tienen nada de débiles, sino porque siento como que fuese el único en mi entorno inmediato que piensa que más controles de salud, incluídos éstos, no significan más salud.

Un noséquétengoenlabocadelestómago…