Obsesión por la densitometría

En la película «En busca de la felicidad«, basado en hechos reales y ambientado en los años 80 del pasado siglo, el protagonista se pasa la mitad del tiempo corriendo por toda la ciudad de hospital en hospital con un aparatoso densitómetro que casi nunca logra vender.

Por fortuna para él, pudo encontrar un trabajo como corredor de bolsa. Pero si hubiera comenzado a vender los dichosos aparatos una década después probablemente otro destino le hubiera aguardado. ¿Porqué?

A mediados de los 90, la OMS emitió un informe en el que recomendaba la densitometría como herramienta de cribado de la osteoporosis postmenopáusica. A consecuencia de ello, el uso de la densitometría sufrió un boom, y con él la venta y desarrollo imparable de medicamentos «anti-fractura».

Sin embargo, la letra pequeña, que casi nadie conoce, es que la recomendación de la densitometría se ceñía inicialmente a las mujeres blancas y para estudios epidemiológicos. Y que la prueba sólo cuantifica la pérdida de masa mineral (criterio cuantitativo), pero no me dice nada sobre cómo está estructurado el hueso (criterio cualitativo, que también define la osteoporosis). Pero además, el informe escondía otras «perlas». Como que la OMS, que pregona que en el proceso de enfermar intervienen otros factores que los puramente biomédicos, menospreciara los determinantes psicológicos, familiares y sociales que están detrás de las fracturas en los ancianos. O como que la clasificación de la osteoporosis se basara sólo en los valores de la densitometría y no en el contexto clínico del paciente (luego hablaremos de esto otra vez).

Pero quizá el gran error de este informe estriba en el parámetro que escogieron para medir, a través del aparato en cuestión, la intensidad de pérdida de la densidad mineral ósea. Resulta que existen dos formas de determinarla (como bien nos explica el amigo Rafa Bravo en esta espléndida presentación): con el Z-score, que nos mediría la densidad del hueso acorde con la edad y el sexo, y con el T-score, que nos compara el valor actual con el ideal (el que se tiene con 30 añitos). Aunque algunos sabios de la medicina prefieren utilizar el primero, la OMS (como vemos en la tabla 1 de la página 10 de este monográfico de la «Revista de Osteoporosis y Metabolismo Mineral», por cierto, monográfico dedicado a un nuevo fármaco antifractura y que está patrocinado por el mismo laboratorio que lo comercializa… no doy más pistas) prefiere que usemos el T-score. Lo cual es congruente, todo hay que decirlo, con la filosofía que siempre le ha caracterizado a la OMS desde que enunciara la definición de salud allá por 1946: marcar una meta casi inalcanzable. En este caso, ¡tener unos huesos como los de una mujer de 30 años! Comparado con este estado, lo habitual es tener problemas. Y de hecho, el 80% de las mujeres más allá de la menopausia está catalogada, siguiendo este mecanismo, como enferma o pre-enferma de los huesos (tabla 1 de este artículo).

La sobrevaloración de esta prueba diagnóstica ha sido brutal. Tanto es así, que, según cálculos de Manuel Sosa y María Jesús Gómez de Tejada en un editorial de la revista Medicina Clínica titulado, muy pícaramente, «¿Hay vida más allá de la densitometría ósea?«, si seguimos las recomendaciones de las sociedades científicas y expertos del ramo, esto supondría en España la realización de densitometría a casi 7 millones de personas. Por si fuera poco, se está extendiendo cada vez más una forma sin duda más atractiva y cómoda de densitometría, la del calcáneo, aun cuando es sabido que sobrediagnositica la osteoporosis y su valor predictivo para detectar este problema es muy bajo (entre el 16 y el 33%), lo que contribuye aún más a favorecer la prescripción de fármacos y a convertir algunos centros de salud en núcleos de reclutamiento de «nuevos enfermos».

Afortunadamente la OMS parece haber reaccionado. El experto que hace 17 años inició esta deriva medicalizadora, el Dr. John A. Kanis, ha sido uno de los artífices de una herramienta, conocida como FRAX (R), que, al menos, tiene en cuenta algunas variables clínicas a la hora de establecer el riesgo de fractura. Sin embargo, algunos consideran que sigue siendo insuficiente. Sobre todo, porque no tiene en cuenta el principal factor de riesgo de sufrir fracturas: caerse al suelo…

Pero, ahora que lo pienso, no sé porqué me complico la vida tanto. Si muchos compañeros, sobre todo del hospital, dirán para qué hacer la prueba, si puedo mandar los medicamentos antifractura directamente, sin ni siquiera saber si hay o no problemas en el hueso… ¡Qué iluso soy a veces!