Sobre el pensamiento estadístico y la interpretación del riesgo


Hay un suplemento en la revista «Jano» (para los extremeños disponible desde http://www.saludteca.es > Área de Salud de Plasencia > Revistas de Doyma-Elsevier) llamado «Escepticemia» que reflexiona de forma periódica sobre las cosas de la medicina que se publican en las revistas, pero también sobre cosas que no se publican y que también son ciencia o son medicina. Desde hace un tiempo, estas reflexiones han tomado cuerpo de blog, y se pueden consultar en la página web de esta revista.
Sé que soy un poco pesado con el tema de la estadística… pero como sé que nos cuesta a veces entenderla (a mi el primero) e incluso a veces nos olvidamos de su importancia, conviene que nos repitan personas de fuera de nuestro entorno lo que aporta conocer la estadística para saber manejar la incertidumbre…
Valga por tanto este post para refrescarnos (con toda la rasca que hace!) la idea de que manejamos datos y nos basamos en cifras que no son más que puras estimaciones de riesgo.
¡Que os aproveche!
Los números parecen no encajar en nuestra vida cotidiana. Desde niños se nos ha grabado a fuego que dos y dos son cuatro y que la ciencia de los números es una ciencia exacta. Pero la vida no es ni ciencia ni exacta, y cuando hay que decidir si es más seguro ir en coche o en avión, o si hay que vacunarse o no frente a una infección, tanto a nivel individual como colectivo, hay que echar mano del cálculo probabilístico. Para conocer los riesgos del mundo moderno y poder tomar decisiones informadas hay que tener una mínima capacidad de razonamiento probabilístico. Sin embargo, en la escuela no se enseñan las matemáticas de la incertidumbre sino las de la certeza. Y así nos va.
La interpretación de los estudios de salud es un caso representativo de las carencias de la población en materia de razonamiento probabilístico. El psicólogo Gerd Gigerenzer, director del Harding Center for Risk Literacy, ha realizado un estudio revelador sobre la percepción de los beneficios del cribado de los cánceres de mama y próstata en Europa. Los resultados, publicados el 2 de septiembre en el Journal of the National Cancer Institute (JNCI), muestran que el 92% de las mujeres de nueve países europeos, entre ellos España, sobrevalora o ignora el efecto real de las mamografías en la reducción de la mortalidad por cáncer de mama (muchas creen que las mamografías salvan vidas en una proporción 10, 50, 100 o incluso 200 veces superior a la real). Asimismo, el 89% de los hombres europeos sobrevalora o ignora el efecto del cribado del cáncer próstata con PSA. Lo que revela el trabajo de Gigerenzer, un experto en comunicación de riesgos (véase Escepticemia 128), es que la población no está preparada para tomar decisiones sobre su salud basándose en evidencias o pruebas bioestadísticas. Piénsese por ejemplo en esta cuestión: ¿Está infectado por el VIH una persona cuyo test del sida sea positivo? O en este otro problema, mucho más sencillo, presentado por Shane Frederick en el Journal of Economic Perspectives, que revela las limitaciones del pensamiento intuitivo frente al estadístico: si un bate de béisbol y una pelota cuestan 1,10 dólares, y el bate vale un dólar más que la pelota, ¿cuánto cuesta la pelota? (menos de la mitad de las personas responde lo correcto: 1,05 dólares).

La gente con menor capacidad de razonamiento numérico y estadístico tiende a tener un mayor índice de masa corporal y, en general, a gestionar peor su propia salud, según apunta un artículo de Nature (doi:10.1038/4611189a). La sofisticación de las investigaciones médicas, y en particular la complejidad de las estadísticas utilizadas para obtener los resultados, está abriendo una creciente y preocupante brecha entre los expertos y las personas interesadas en esos resultados (clínicos y pacientes). La única manera de mantener puentes es mejorar la comunicación de esos resultados y, sobre todo, el razonamiento probabilístico de la población desde los años escolares. Porque no hay nada más incierto y arriesgado que no saber interpretar la incertidumbre.


Sobre el tiempo y su afrontamiento


El infinito tiempo te regala
una gota tan sólo de su río infinito:
manténla entre los labios,
y entiende que la vida
es una sed de tiempo
que ni siquiera el tiempo mismo
es capaz de saciar
(Felipe Benítez)

Cortesía de Elena Serrano, R4 de MFyC de Barcelona


No nos toquen los huevos


Os adjuntamos un comentario editorial de un tutor de la Unidad Docente de Badajoz, Paco Buitrago, publicado hace unas semanas en el diario Hoy de Extremadura, cuyo título puede sorprender y pensar que se trata de un comentario soez. Pero no lo es. Te invitamos a que lo leas y nos comentes qué os parece, si estáis o no de acuerdo, si suscribís los contenidos del editorial, y cualquiero reflexión que os sugiera el texto.

Saludos,

vuestro técnico

No le toquen los huevos

El ideal de la salud es sin duda uno de los más extendidos en las sociedades de los países desarrollados. Y como todos los ideales propuestos a la colectividad tiene una dimensión emancipadora (liberación de las amenazas de la enfermedad) y una faceta coactiva, de imposición disciplinaria, en la que los médicos jugamos un importante papel. Pero los médicos deberíamos estar dispuestos a adoptar un compromiso de respuestas sensatas ante las expectativas excesivas de los pacientes en su búsqueda irreal de una salud perfecta, cada vez más entendida como el bienestar integral de la persona que sueña con poseer una felicidad continua, indefinida y estable. Y, junto con los medios de comunicación, tratar de frenar la excesiva medicalización de la vida cotidiana.

Los médicos, en cuestiones como la dieta cardiosaludable y en otros temas, repetimos machaconamente y con arrogancia recomendaciones que hacen sufrir a nuestros pacientes, bien por el sentimiento de culpa de no ser capaces de cumplirlas o bien por la renuncia a los aspectos placenteros que pueda suponer la aceptación de la recomendación dada. Sin embargo, muchas de esas recomendaciones no se sustentan en la evidencia científica.
El colesterol es una sustancia imprescindible para la vida, pues constituye un componente necesario de la membrana celular y es un elemento precursor de múltiples hormonas esteroides. Pero la elevación del colesterol malo (el LDL-colesterol) es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. La ingesta de alimentos ricos en colesterol incrementa los niveles plasmáticos de colesterol total y de LDL-colesterol, aunque ese efecto es relativamente pequeño comparado con el ocasionado por la toma de ácido grasos saturados (quesos, bollería, salchichas, tocino,..). La mayor parte del colesterol del torrente sanguíneo procede de la síntesis endógena que tiene lugar principalmente en el hígado. Las discrepancias observadas entre la toma de grasas y los niveles de colesterol entre diferentes individuos pueden explicarse por variaciones en la respuesta individual y genéticas a la ingesta de colesterol.
Para evitar elevaciones plasmáticas de colesterol y reducir el riesgo de enfermedades cardiovasculares, las autoridades sanitarias aconsejan no consumir más de 300 miligramos diarios de colesterol y limitar el consumo de huevos, que contienen alrededor de 200 miligramos de colesterol por huevo. La limitación en el consumo de huevos se ha venido preconizando desde hace décadas, siendo frecuente la recomendación médica de no tomar más de dos huevos por semana.


Los grandes estudios epidemiológicos, en los que durante años se han seguido a cientos de miles de pacientes y que han analizado la relación entre el consumo diario de huevos y el padecimiento de enfermedades cardiovasculares, concluyen que el consumo de huevos, tras ajustar por diferentes factores de la dieta, no está asociado con un incremento de episodios cardiovasculares. Solamente en las mujeres diabéticas se ha observado que un consumo excesivo se asocia de manera significativa a un incremento discreto del riesgo cardiovascular.
El huevo contiene muchos otros nutrientes básicos además de colesterol, incluyendo proteínas de alta calidad, vitaminas, minerales, lecitina, colina, fosfolípidos, ácido linoleico, antioxidantes, ácidos grasos monoinsaturados y una relación favorable entre ácidos grasos polinsaturados y saturados. Todas estas propiedades hacen que el huevo forme parte de toda dieta equilibrada, incluida por supuesto la mediterránea y no parece sensato estar contando sistemáticamente los huevos consumidos.


Las personas sanas no tendrían por qué limitar los huevos a una cantidad específica por semana y solo los diabéticos, especialmente las mujeres, debieran reducir su consumo. Consumirlos con mesura, dentro de una dieta equilibrada y acompañada de ejercicio físico son recomendaciones cardiosaludables muy pertinentes, sin olvidar que el máximo beneficio cardiovascular se obtiene con el abandono del tabaco
.


Sociología médica como respuesta a algunas preguntas


A veces no encontramos respuesta desde la vertiente biomédica de nuestra profesión a muchas preguntas del día a día. A veces la clave está en las ciencias de lo social. Ejemplos, muchos:

La revista Sociology of Health & Illness pone a nuestra disposición ahora una selección de algunos de sus artículos más selectos.
¡Que aproveche!

Incidente crítico: la asertividad como manera de ser y comunicarse


Si recordáis la sesión del otro día de Manoli, se trataba de un incidente crítico de un paciente que pide insistentemente una receta que cree en su derecho obtener. Ante situaciones de este tipo no es fácil reaccionar. Una forma muy habitual es someterse al paciente, dándole lo que pide. Otra lo contrario, negarse firmemente desde el principio y ponerse a la ofensiva (como en la foto). Otra, negociar con él. Otra condicionar la receta a algo («que sea la última vez», «que la próxima vez venga con la bolsa de medicinas para ver cuáles toma y cuáles no», etc.). Y cientos de variantes. Ninguna, probablemente, 100% válida…
Una forma de afrontar estas situaciones, tan frecuentes por otro lado, es mantener una actitud en la que, respetando la visión y los derechos del paciente, sepamos comunicar de forma adecuada nuestra postura y nuestros derechos como profesionales. Es lo que se conoce como asertividad, concepto que fue trabajado en los talleres de comunicación clínica que habéis recibido.
Según Wikipedia, asertividad sería una forma de expresión consciente, congruente, clara, directa y equilibrada, cuya finalidad es comunicar nuestras ideas y sentimientos o defender nuestros legítimos derechos sin la intención de herir o perjudicar, actuando desde un estado interior de autoconfianza, en lugar de la emocionalidad limitante típica de la ansiedad, la culpa o la rabia.
Aplicado a nuestro caso, sería comunicar asertivamente al paciente que entiendes su postura y comprendes las consecuencias que puede tener no darle la receta, al mismo tiempo que saber decirle con claridad y con respeto al paciente que él debe entender también porqué no puedes hacérsela. Tan fácil (y tan complicado) como esto…
Algunos autores propugnan incluso que practicar una medicina asertiva es una buena manera de evitar la medicina defensiva. Interesante este artículo. Básicamente, propone cuatro pasos para poner en práctica una forma asertiva de trabajar:
1) mantener una comunicación verbal y no verbal adecuada con cada paciente,
2) permanecer en continua actualización de conocimientos, habilidades y destrezas,
3) respetar los derechos de sus pacientes y
4) defender sus derechos como médico.
Nada fácil, como veis… Sin embargo, los beneficios que se obtienen a medio y largo plazo son altos. No sólo está comprobado que previene en cierta manera del burnout, sino que mejora resultados como la satisfacción y contribuye a mejorar la confianza del paciente.
Lo dejamos aquí, por hoy. Saludos,
vuestro técnico

La duda metódica


¿Cuántas veces habéis dudado entre un tratamiento y otro? ¿O entre un diagnóstico y otro (u otras decenas de posibilidades!)? ¿O cuántas veces habéis dudado si lo que informáis al paciente es cierto o no?
Dudar en sí no es malo, porque siempre supone una oportunidad para mejorar. Sin embargo, nos agobia dudar. Y, sobre todo, nos agobia que el paciente perciba que dudamos. O nuestros compañeros. O nuestra pareja. A veces no nos damos cuenta de que la duda lo inunda todo…
Os extraigo un extracto de un texto que nos recomienda el amigo Julio Bonis, médico de familia que acabó este mismo año la especialidad y que es autor de un blog muy recomendable («Pella de gofio del Dr. Bonis«.
Ahí va:

«La incertidumbre inunda la práctica de la medicina por todos susporos. No importa si un médico está definiendo una enfermedad, diagnosticando, eligiendo un procedimiento, observando resultados, valorando probabilidades, seleccionando preferencias o todo esto a lavez, camina siempre sobre un terreno muy resbaladizo. Es difícil para los no-médicos, y para muchos médicos, apreciar cuán complejas son estas tareas, lo poco que sabemos sobre ellas y qué fácil es que dos médicos honestos tomen sin embargo distintas decisiones.»

Texto incluido en el texto «VARIATIONS IN PHYSICIAN PRACTICE: THE ROLE OF UNCERTAINTY«.


El médico rural ofrece mayor polivalencia y atención integral que el médico urbano


No lo digo yo. Lo escribe una residente. Se llama Elena Serrano. Tiene un magnífico blog, llamado Amantea, cargado de sentido común y de poesía. Hizo una rotación rural por un centro en el que trabaja Juan Gérvas, uno de los mitos vivientes de la medicina de familia, así que sabe de lo que habla.
Leed, por favor, el artículo. Entenderéis quizá con él muchas cosas.
Besos.


Carta de una joven residente


Por si os interesa, os cuelgo la carta al director que una residente de Madrid ha publicado en la revista Atención Primaria. Abre un interesante debate sobre la incertidumbre en nuestra especialidad y la validez de las pruebas complementarias, y de la disyuntiva de nuestra especialidad como arte o como ciencia.
Que lo disfrutéis.
Un saludo