Argumentos frente a la omnipresencia social de la innovación


Los progresos científicos animan la evolución social, a su vez la sociedad respalda la investigación. En el caso particular de la investigación médica, la sociedad acepta con facilidad las innovaciones por cuatro razones: Por una parte, por el prestigio y el poder que ostentan los profesionales, que están protegidos por el mandato social; en segundo lugar, la innovación, cualquier innovación, se presenta como superior a lo reemplazado; en tercer lugar, innovar es consecuente con los valores culturales predominantes, y, por último, el culto a la salud es una ideología poderosa en las sociedades modernas y laicas, con un amplio poder de convocatoria, especialmente entre las clases medias, las cuales han perdido sus lazos con la cultura tradicional y se sienten cada vez más inseguras en un mundo que cambia con rapidez.

Luis Palomo Cobos. Virtud y virtuosismo de las nuevas tecnologías en Atención Primaria. Boletín OPiniones, OSALDE (Asociación por el derecho a la salud) 2006.


¿Cómo conseguir que los estudios publicados por la industria farmacéutica cumpla unos mínimos éticos aceptables?


Recientemente, las revistas científicas han unificado un documento en el que los autores de estudios deben declarar posibles conflictos de interés en la publicación de datos. Dichos potenciales conflictos de interés incluyen no sólo participar de las patentes o stock options de la compañía que pone el capital, sino cosas tan aparentemente nimias como regalos u honorarios docentes.
Dando un paso más a favor de la transparencia, la revista British Medical Journal (BMJ) ha publicado un protocolo donde se marcan cuáles serían las buenas prácticas en la publicación en revistas y comunicación en congresos de datos de estudios financiados. Se marca el papel de los autores, incluso de los “escritores profesionales”, pero también de los financiadores, en la elaboración de los artículos y comunicaciones.
Y es que el tema está de radiante actualidad, porque de un tiempo a esta parte no dejamos de oir cosas que no nos gustaría oir
Aún así, mucha gente que considera que los conflictos de intereses, aún habiéndolos explicitado, son inaceptables de por si. Al menos eso parece desprenderse de esta encuesta realizada por el BMJ: la mayoría de la gente que participó (ver también abajo) ha respondido que no es aceptable la existencia de conflictos de interes cuando una compañía farmacéutica realiza un ensayo clínico con uno de sus fármacos. El debate entre los que piensan que y los que no está servido.
¿Qué piensas tu? Deja tu opinión en la encuesta (en la barra lateral d este blog).

(Imagen extraída de la Plataforma SINC– Servicio de Información y Noticias Científicas)

Lo que cuesta la investigación clínica con fármacos: sólo una pequeña muestra


Hace unos días, nuestro amigo Javier Herrero nos recordaba la cantidad de dinero que la industria farmacéutica destina a la investigación con fármacos. Debe ser como una consigna: los que trabajan para la industria lo utilizan siempre para argumentar en contra de las políticas de uso racional del medicamento.
Y es cierto. Se gastan una pasta alucinante. Si nos centramos sólo en las fases de estudio de fármacos en humanos (la mayoría de las moléculas no pasan a este momento), el presupuesto debe repartirse entre muchas partidas: pago al Contract Research Organization (CRO), los monitores de los ensayos clínicos, los envíos de muestras por mensajería (generalmente un courier y vía urgente, se ve que Correos no les vale o no lo consideran fiable), los gastos directos (desplazamientos) e indirectos (cese de lucro) a los pacientes incluidos en los ensayos clínicos (ya que en nuestro país la legislación no permite la incentivación económica a los pacientes por participar en ensayos clínicos), los gastos de registro de ensayos clínicos y de productos sanitaros en las agencias de medicamentos, los gastos que generan la evaluación de los comités éticos de investigación clínica (unos 600 € por ensayo clínico, teniendo en cuenta de que cada comité ético de cada centro participante en el mismo tiene que revisar el protocolo), los gastos de los análisis y otras pruebas complementarias a realizar, el pago por el uso de cuestionarios protegidos por copyright, etc., etc., etc.
Pero nos centraremos en dos tipos de gastos que genera el estudio pre-registro de un fármaco nuevo: los gastos de los encuentros de investigadores y las compensaciones a los mismos por colaboración.
Pongamos un ejemplo real. Tan real como que lo viví en primera persona. Un ensayo clínico en fase III con una estatina. Con un elenco de 224 investigadores principales de 15 países. Hubo una convención internacional en Munich. En dichas reuniones, los investigadores ponen en común y se resuelven dudas sobre las consideraciones del protocolo de investigación que son necesarias para ejecutar el ensayo: criterios de inclusión y exclusión, cómo se efectúa la aleatorización y el cegamiento, las pruebas complementarias a realizar, datos a recoger, procedimientos ante la sospecha de un efecto adverso, etc.
El alojamiento de los participantes en el encuentro fue en el Hotel Arabella Sheraton de Munich, de cinco estrellas… Una noche habituación individual en dicho hotal cuesta 196 euros. Estaban invitados dos investigadores de cada centro, con lo cual asistirían, contando personal coordinador de la investigación y comerciales y directivos de la compañía farmacéutica correspondiente, unas 450-500 personas. Pongamos que cada desplazamiento en avión de los participantes costara de media unos 450 € (la mayoría de los países eran europeos, pero es que los que no lo eran venían de tan lejos como Canadá o Australia). Sumen comidas en un hotel de lujo, alquiler de la sala, etc. Echen cuentas: sale por alrededor de 350.000 €… sólo en una reunión para un sólo ensayo clínico. Pero es que de esta estatina, sólo en estudios en fase III, se han realizado más de sesenta ensayos… ¡toda una constelación sin fín! Multipliquen y hagan cuentas. Para no ser “malicioso”, como se nos ha tachado, como el estudio del que hablo fue hace 8 años, quitemos un 10% aproximadamente por el encarecimiento de los precios.
A esto sumen que los investigadores se llevan habitualmente para este tipo de estudios unos 600-1000 € de media por paciente incluido en el ensayo clínico y que haya completado el protocolo de investigación (si abandonan prematuramente, se paga la parte proporcional, habitualmente). De este dinero, algunos centros lo tienen estipulado de forma que parte de él revierte en formación de los profesionales involucrados en el estudio, aunque otra parte es para compensarles por el esfuerzo. La verdad es que no es poco: la mayoría de las veces se hace fuera del horario laboral (salvo privilegiados) y las jornadas de monitorización se hacen eternas (unas 12 horas e incluso a veces varios días). Pero aún así, en esta apartado, ¿de cuánto estamos hablando? Si no fallo en mis cálculos (600 € * 6800 pacientes) en este ensayo, y tirando por lo bajo, ¡cerca de 4 millones de euros! Similares cifras se reembolsa el centro donde se realiza el centro, por el uso de las instalaciones y de los medios materiales, dinero que se invierte en nuevas investigaciones propias del centro, en la mayoría de los casos (en los demás, no sabemos). Y una cuantía inferior pero no despreciable va a parar a las Fundaciones que gestionan la investigación. Fundaciones públicas y privadas, sin ánimo de lucro y que es de entender que reinvierten parte del dinero en fomento de la investigación. Todos ganan, como véis… Esa es el secreto del éxito.
Sumamos esto y lo otro y lo de más allá, y, claro, así nos salen las cifras que nos comentaba Javi. Y mucho más, probablemente, para el caso de fármacos cuyo mercado es amplio y proporciona suculentos beneficios. Sólo en “investigación”. Lo que no remarcan tanto las industrias es que invierten el doble en marketing que en investigar (por lo que es de pensar que les interesa el doble vender sus fármacos que crearlos). Tampoco hacen mucho énfasis en que la investigación sale mucho más barata, casualmente, para los fármacos que no les interesan fabricar por ser poco rentables. Dinero que luego la industria se cree lícitamente autorizada a ver no sólo compensado, sino multiplicado varias veces, hasta producir grandes dividendos a costa de lo que sea. Dinero que en definitiva termina pagando el contribuyente por los costes del gasto farmacéutico. ¿Que la sanidad pública no dedica fondos para investigar? Algo sí, poco, es cierto, pero que no lo haga no significa que no lo pague. Que no lo paguemos entre todos, de una u otra manera…
¿Podemos permitirnos una investigación con fármacos tan cara? ¿Cuáles de estos gastos que hemos desglosado son necesarios, cuáles son obviables y cuántos abaratables? ¿Interesa hacer este esfuerzo reflexivo? ¿Interesa hacer más sostenible y eficiente la investigación clínica con fármacos? ¿Es la investigación parte del negocio?
(Imagen del artículo de “Público” titulado “Los expertos piden el fin del “secretismo” al evaluar fármacos“).

Investigación en Atención Primaria: ¿callejones o avenidas?


Dos acontecimientos aparentemente nimios me han hecho reflexionar sobre lo que es y lo que podría ser la investigación en Atención Primaria en nuestro país.
Por un lado: hace poco estuve en una reunión de trabajo para desarrollar una de las líneas estratégicas del Servicio Extremeño de Salud concerniente a la I+D+i. Salió la archinombrada cuestión de la falta de “cultura” investigadora, y la no menos manida expresión de la “necesidad de fomentar la investigación en AP”.
Coincidentemente con esto, he tenido la oportunidad de trasladar en público y en privado a mi apreciado amigo Jose María Vergeles, director general de gestión del conocimiento de la comunidad donde trabajo, y uno de mis jefes, algunas visiones personales sobre el tema.
¿Cómo podemos investigar desde AP? Por un lado, podríamos pensar que es deseable que participemos en los grandes ensayos clínicos de los fármacos que poco a poco se incorporan al “arsenal terapéutico” (¡qué poquito me gusta esta expresión bélica!), ya que es en condiciones reales de uso donde deben experimentarse, y no sólo en clínicas especializadas o en grandes hospitales. Y, sobre todo, si estos ensayos clínicos son promovidos de forma independiente, y no por intereses de la industria farmacéutica. Otra forma es crear grupos de investigación, y concursar a ayudas del FIS, y publicar, ir a congresos, etc.
Para todo esto, es necesario dar pasos desde la administración, como me recuerda Jose María, que calen poco a poco y sin hacer mucho ruido terminen dando sus frutos a medio-largo plazo: modificar leyes, agilizar trámites burocráticos, crear infraestructuras de fomento y de control ético, no dejar de dar formación, procurar incentivación con tiempo y puntos para la carrera o procesos selectivos, etc. Imprescindible, sin duda.
Pero yo me pregunto si es eso a todo lo que podemos aspirar cuando hablamos de investigación en AP. Hay muchos compañeros que no se sienten atraidos por este tipo de investigación “de alto nivel”, por el motivo que sea. Hasta cierto punto es lógico. Sin embargo, de lo que no podemos abstraernos es de la investigación entendida como la búsqueda de respuestas ante los retos y problemas del día a día: ver el efecto que puede tener gestionar la demanda de una consulta, indagar lo que esconde una expectativa no expresada, analizar porqué hiperfrecuenta Juana o cómo un tutor puede hacer que un residente desmotivado pueda tomar las riendas de su propia formación. Para esto no hay excusa: investigar también es ésto.
Y ésto, ni las leyes, ni los protocolos, ni los cursos, ni las fundaciones, ni tan siquiera las medidas para incentivar conseguirán ni propiciarlo ni cambiarlo.

Una estupenda cita que ilustra bastante bien lo que quiero decir es la siguiente:
La investigación es el proceso de entrar en los callejones para ver si tienen salida. Ley de Bates sobre la investigación. Arthur Bloch. La ley de Murphy para médicos. Madrid Temas de hoy, 2000.
Cuando leí esto me acordé de Córdoba y sus callejones de la judería. Estando por Córdoba puedes pasear por el maravilloso Bulevar del Gran Capitán, pero también puedes perderte por la judería y encontrar fantásticos rincones (como la calleja del pañuelo) a los cuales no llegarías si no te entrara la curiosidad de ver a dónde te lleva…

Ahora, como investigador, me quedo con John Coltrane:


Las declaraciones honestas de conflictos de intereses en la elaboración de las guías clínicas brillan por su ausencia


Galo Sánchez, ex-subdirector de Gestión Farmacéutica del SES y actual director de la Oficina de Información del Medicamento de Extremadura, suele mandar cosas interesantes por e-mail. Tantas, que a veces no da tiempo a leerlas como se merecen.

Últimamente el tema estrella es el de los conflictos de interés de las guías clínicas. Revisando el tema, nos manda un resumen traducido por él mismo y comentado y contrastado con datos reales de nuestra comunidad.

En este fenómeno, como en otros muchos, se puede cumplir la ley del iceberg: sólo vemos la punta. En cuanto rascas un poco salen datos y cifras y conclusiones como los de este estudio.

¿La solución?: Honestidad y transparencia. La ciencia y la investigación en el siglo 21 no merecen carecer de estos principios tan básicos.

(Diagrama de la teoría psíquica de Freud, extraída de Wikipedia)

Cosgrove L et al. Conflicts of Interest and Disclosure in the American Psychiatric Association’s Clinical Practice Guidelines. Psychother Psychosom 2009;78:228–232.

DISEÑO: Estudio transversal descriptivo.

OBJETIVO: Investigar la posible asociación entre: a) las relaciones financieras con la industria farmacéutica de Expertos Elaboradores de Guías de Práctica Clínica (GPC); y b) los medicamentos que recomiendan de esas industrias.

MATERIAL Y MÉTODOS.
Se autores se centran en 3 GPC (esquizofrenia, depresión mayor, trastorno bipolar) y en los 20 miembros de la American Psyquiatric Association (APA) que formaron parte de los tres grupos de expertos elaboradores.
Extraen a los 20 miembros e investigan, en los 5 años previos a la publicación de las GPC, la vinculación (cuando es clara) con las industrias farmacéuticas, mediante una búsqueda en las bases de datos de Medline, Lexis-Nexis academia y en las patentes pendientes o concedidas en la Oficina de Patentes y Marcas de USA (para determinar si los autores tienen alguna propiedad intelectual en medicamentos o dispositivos médicos cuyas ventas pudieran verse afectadas por las recomendaciones de sus GPC). El mismo motor de búsqueda sirvió para buscar otras declaraciones fiables de vinculación de los autores, como conferencias revisadas por pares.
Las categorías de vinculación consideradas y codificadas por los investigadores fueron las siguientes: honorarios; participación en el capital de las industrias farmacéuticas, principal en el arranque de una compañía; miembro del comité científico asesor o de los divulgadores de medicamentos de las compañías; perito para defender en los litigios a la compañía; patentes o derechos de autor; consultoría; colaborador en un estudio financiado por la industria; regalos de las compañías farmacéuticas incluyendo viajes, financiaciones, contratos y materiales de investigación. La identificación, codificación y asignación fue hecha por tres investigadores independientemente y los desacuerdos fueron resueltos por un cuarto investigador, el cual, además, hizo una auditoría aleatoria para verificar la corrección de los códigos en los que hubo acuerdo.

RESULTADOS:
1º Analizando los 20 autores.
1) 18 de los 20 autores (90%) de las 3 GPC, tenían 1 o más vinculaciones financieras, ninguna de las cuales fueron declaradas en las GPC.
2) Estratificando las 3 GPC, las relaciones financieras de sus miembros fueron: a) 100% de los autores de la “GPC para esquizofrenia”; b) 100% de los autores de la “GPC para trastorno bipolar”; y c) 60% de los autores de la “GPC de depresión mayor”.
2º Analizando a los 18 autores vinculados financieramente con la industria.
1) Por códigos de vinculación, se distribuyeron así: a) 14 (77,7%) eran consultores; b) 8 (44,4%) estaban en empresas o en los comités asesores de las compañías; c) 7 (38,8%) había recibido honorarios; d) 6 (33,3%) fue divulgador de medicamentos de las compañías, e) 3 (16,6%) tenía patrimonio en una de las industrias cuyos medicamentos estaban recomendados en la GPC.
2) Por número de vinculaciones, se distribuyeron así: a) 16 (88,8%) tenían más de una; b) 12 (66,6%) tenían 3 o más; y c) 10 (55,5%) tenían cuatro o más.
3) Todas las industrias farmacéuticas a las que estaban vinculados los 18 tenían medicamentos incluidos en las GPC, destacándose que: a) 11 de sus medicamentos merecieron la calificación de “sustancial o moderada confianza clínica” para trastorno bipolar; b) 9 de sus medicamentos estaban identificados como “probablemente medicaciones óptimas” para depresión mayor; y c) 16 de sus medicamentos fueron identificados como “comúnmente usados” para esquizofrenia.

DISCUSIÓN.
El interés de esta investigación es que estas 3 GPC de la American Psyquiatric Association se toman como estándar de calidad por los médicos clínicos de la Atención Especializada y la Atención Primaria para sus diagnósticos y prescripciones.
En USA, 23 millones de habitantes están “diagnosticados” de depresión mayor, trastorno bipolar o esquizofrenia.
En el SES, 66.500 personas toman medicamentos antidepresivos y 7.700 antipsicóticos, lo cual supone el 7% de las prescripciones y el 11% del gasto.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO.
El diseño y alcance del estudio le confiere varias limitaciones: a) algunas vinculaciones probablemente se perdieron porque era difícil detectarlas, con lo que no pudieron atribuirse a los autores; y b) no puede establecer relación causa-efecto, aunque cita un estudio sobre psicología de la persuasión
[1] y la influencia de los pequeños regalos en las preferencias de los estudiantes de los dos últimos curso de Medicina en USA[2]

CONCLUSIÓN.
Los autores de GPC deben declarar sus conflictos de intereses no sólo en las publicaciones sino antes de comenzar la elaboración de los trabajos. Los conflictos de intereses incluyen, al menos, todos los códigos de vinculación elaborados por los investigadores de este estudio.

[1] Cialdini RB: Influence: The Psychology of Persuasion. New York, Quill William Morrow, 1993.

[2] Wazanza A: Physicians and the pharmaceutical industry: is a gift ever just a gift? JAMA 2000; 283: 373–380.

Adenda: Relationships Between Authors of Clinical Practice Guidelines and the Pharmaceutical Industry. JAMA. 2002;287:612-617


Comunicaciones y publicaciones científicas fragmentadas: el "efecto chorizo"


(Imagen obtenida de La Posanadet.com)

Desde hace un tiempo a esta parte, se está comenzando a detectar más fraudes científicos de los que a todos nos gustaría. De los que más prevalencia tienen son los relativos a las publicaciones redundantes. Una modalidad curiosa es la denominada en el mundo anglosajón como “publicación salami”. A nosotros, al igual que a Rafa Bravo, nos gusta más el término “publicación chorizo”, mucho más de nuestro ámbito cultural.

Rafa no duda en ir más allá al definir el fenómeno:

Como si fuera un embutido, de ahí el nombre, un trabajo de cierta entidad se corta en porciones menores que serán publicados como artículos independientes en diferentes revistas. Adaptando el termino al castellano, se le podría llamar publicaciones chorizo aludiendo a nuestro embutido autóctono, y de paso a la catadura moral de sus practicantes. Los fragmentos en que se divide, o lo que se ha llamado “unidad mínima publicable”, no aportan aisladamente nada nuevo y se deberían publicar como el todo que fueron en el momento del estudio. Otra definición similar del efecto chorizo podemos verla en Gaceta Sanitaria.

Además, en su página, el Dr.Bravo analiza y categoriza las distintas modalidades de fraude en la publicación de los resultados de la investigación. Magistral, como siempre, ¡Bravo!

Más información sobre este fenómeno podemos encontrarlo en publicaciones como ésta y ésta.

Pero, ¿de verdad es tan importante esta forma de fraude? Sólo dos datos para ilustrar la magnitud de la tragedia:

  • En un artículo publicado en 1999, tres autores escudriñaron entre los artículos publicados en un sólo año en una sóla revista. Encontraron que de los 343 artículos ‘originales’ analizados, 26 (7.6%) tenían cierto grado de redundancia.
  • En el Congreso semFYC Madrid 2008, alrededor del 8% de las comunicaciones presentadas fueron sospechosas, a criterio del comité científico, de presentar el “efecto chorizo” (comunicación personal).

Y ¿cuál es la causa de esta forma de “timo”? ¿Afán de protagonismo? ¿Curriculitis? ¿Tratar de aumentar el factor de impacto de forma artificial al incrementar la tasa de autocitaciones?

Afortunadamente, para arreglar un poco todo este desaguisado, tenemos la COPE. Sí, la COPE. Pero no la Cadena de Ondas Populares Españolas, sino el COMMITTEE ON PUBLICATION ETHICS (menos mal, no es por nada…). Con el fin de informar y concienciar sobre estas prácticas fradulentas, algunos ex-editores de grandes revistas, como son Mike Farthing (Gut), Richard Smith (BMJ), Harvey Marcovitch (Archives of Disease in Childhood) y Fiona Godlee (actual editora de BMJ), crearon este comité cuya labor es impagable.

Entre las joyas que esconde su web, tenemos un apartado de Flowcharts, del cual extraemos este algoritmo que no sólo puede ser útil para los revisores de las revistas, sino que puede servir de advertencia para los investigadores tentados a convertirse en chorizos.


Espacio Ibérico del conocimiento: ¿fantasia o oportunidad con potencial?


Suena bien, a priori, no? Que la colaboración transfronteriza entre dos países tan cercanos pero tan lejanos a veces termine impregnando todos los ámbitos de la vida es una gran idea, a priori. Aunque, como bien reflexiona Tiago Villanueva, residente de medicina de familia en un centro de salud cerquita de Lisboa en el e-mail donde me remitía esta información, se trata más bien de una fantasía o de una oportunidad?
Espaço Ibérico do conhecimento

Reitores portugueses e espanhóis reúnem-se para estreitar colaborações: 2009-04-29
Destaque para qualidade no Ensino Superior Europeu O Conselho de Reitores das Universidades Portuguesas (CRUP) e a Conferencia de Rectores de las Universidades Españolas (CRUE) vão reunir esta semana em Coimbra para discutir diversas matérias em torno do Espaço Europeu do Ensino Superior, da criação de um Espaço Ibérico do Conhecimento e da colaboração no campo da investigação.
Neste encontro, que decorrerá amanhã e incluirá um seminário sobre «Garantia da Qualidade e Acreditação» e uma reunião de trabalho CRUP/CRUE, estarão presentes, para além de diversos reitores de universidades portuguesas e espanholas, o ministro da Ciência, Tecnologia e Ensino Superior, Mariano Gago, e especialistas na área do Ensino Superior de Portugal e Espanha.
O seminário «Garantia da Qualidade e Acreditação», que terá início pelas 09h no Auditório da reitoria da Universidade de Coimbra (UC), será iniciado com intervenções de Mariano Gago, Fernando Seabra Santos (presidente do CRUP) e Senén Barro Ameneiro (vice-presidente da CRUE).
Em seguida, serão debatidas questões em torno das políticas da qualidade no Ensino Superior Europeu, das consequências do Processo de Bolonha no processo de acreditação ou da relação entre a qualidade no mundo empresarial e no Ensino Superior.
De tarde, os reitores que integram o CRUP e a CRUE, ou seus representantes, levarão a cabo uma reunião de trabalho, na Quinta das Lágrimas, com uma agenda que incluirá temas relacionados com a constituição de um Espaço Ibérico do Conhecimento, objectivo já definido pelos dois organismos para o desenvolvimento da investigação científica, da mobilidade da comunidade universitária e da estruturação de programas de licenciatura e de pós-graduação.
Nesta reunião, em que participarão ainda especialistas em temas relacionados com o Ensino Superior ou em exemplos de colaboração transfronteiriça no campo da ciência, serão analisados temas relacionados com o Espaço Europeu de Ensino Superior e as possibilidades de colaboração e/ou consórcio entre entidades portuguesas e espanholas em áreas de investigação.