De los instintos, las hipótesis, los encuadres y los médicos como balas


La toma de decisiones clínicas está gobernada por criterios racionales, por los hechos científicos, las observaciones objetivas y los datos empíricos, pero sería una gran mentira ocultar que los médicos nos guiamos también por la intuición. Como personas que somos, “no nos movemos sólo por los hechos, sino por lo que pensamos (e intuimos) acerca de los hechos“.

Según el modelo clínico emotivo-racional, los médicos, ante un reto o situación clínica, en seguida, a los pocos segundos de comenzar la consulta, ya solemos tener una idea de lo que le pasa al paciente, e incluso del tratamiento que le vamos a recomendar. Gran parte de lo que sucede después es con el simple fin de confirmar o descartar esta primera hipótesis. Y como tengamos poco tiempo para atender a los pacientes como debiéramos, esta segunda fase es corta y veloz, como las balas de un revólver de John Wayne.

Esta peculiar forma de automatizar las decisiones clínicas como es lógico se afina con la experiencia, de manera que en pocos años podemos desarrollar un “instinto clínico” agudo que nos lleve a ser muy eficientes en las consultas: alto porcentaje de aciertos en consultas rápidas. Sin embargo, a veces el instinto nos juega malas pasadas…

Hace unas semanas, un chico que no llegaba a los 20 años vino a contarme que se encontraba mal. Tal como comenzó a describir los síntomas lo primero que pensé fue que tenía gripe. Pero había tenido vómitos, y le molestaba un poco la boca del estómago. Así que, además de verle la garganta y auscultarle el pecho, también le toqué la barriga. Para mi sorpresa, le dolía mucho en la fosa ilíaca derecha, y tenía un aparente signo del rebote. No tenía fiebre, ni dolor espontáneo en esa zona, pero no las tenía todas conmigo. Me paré un segundo a pensar. Le aconsejé que se fuera al hospital. A las pocas horas ya estaba operado de una apendicitis aguda.

La semana pasada, una señora sin ningún antecedente reseñable, me vino a comentar que “el resfriado no se le había quitado en todo lo que llevamos de inverno”. “Que me ahogo mucho”. “Nada, un broncoespasmo sin importancia”, pensaba. Venía su hija acompañándola. “Yo le digo que resfriado no será, si lleva tanto tiempo…”.

Tras auscultarla y un momento para reacomodarme, le dije: “efectivamente, de resfriado nada. Tampoco es de los bronquios, como pensaba inicialmente. Es una taquicardia, y el corazón le está fallando”. Le hice un electro, que confirmó la fibrilación auricular rápida; miro los tobillos, llenos de edemas que dejan huella. Pido anaĺitica, radiografía, el viernes se viene para hacerse el sintrom, que se lo vamos a tener que dar, también estas dos pastillas, una para orinar y otra para frenarle el corazón, que lo tiene un poco disparado. Mientras, mirada a los ojos: “Manuela, ¿está usted bien?” La cara de la persona a la que diagnostican una enfermedad crónica cambia. “Bien, claro, tiraremos p’alante, haremos lo que haya que hacer…”.

En los dos casos, el pararme a “ver” y “tocar” al paciente me hizo replantearme la hipótesis preliminar y reorientar el cuadro. En ambas ocasiones, afortunadamente, llegué a un diagnóstico totalmente diferente al que inicialmente había dado por cierto; y menos mal que así fue, porque no se trata de enfermedades banales. Tanto en uno como en otro tuve la suerte de disponer de un mínimo tiempo (y la cabeza despejada de agobios) suficiente como para pararme a reencuadrar el caso.

¿Qué pasaría en otro contexto diferente, en el que los pacientes se agolparan en la puerta, como si fuesen ganado, y no tuviera más de 5 minutos por visita? Imaginen ustedes…

(Foto: Mi ojo en macro, por Christian Javan)


7 comentarios on “De los instintos, las hipótesis, los encuadres y los médicos como balas”

  1. Gilbertman dice:

    Es evidente que el instinto u ojo clínico nos dirige hacia el diagnóstico, en la anamnesis.
    Y más mientras más experiencia tienes.
    Pero después están la exploración física y las pruebas complementarias dirigidas a confirmar nuestros diagnósticos.
    Y ahí acertaremos o no.
    Y la mayoría de las veces acertamos.
    Pero el problema son las que fallamos.
    Por eso aunque tengamos 5 minutos por paciente, como es mi caso, debemos pararnos a explorar a los pacientes.
    Porque te sentirás más seguro cuando se cierre la puerta y se haya ido.
    Y porque un juez no te va a excusar el error porque no tuvieras tiempo en atenderlo.
    Un abrazo.

  2. […] This post was mentioned on Twitter by Fernando Casado and Salupedia, Enrique Gavilán. Enrique Gavilán said: De los instintos, las hipótesis, los encuadres y los médicos como balas: http://wp.me/pD3FL-16M […]

  3. criterium dice:

    Yo añadiría algo vital que también hiciste Enrique: escuchar a la persona. Mirar, tocar y escuchar. Saludos

  4. Juan Manuel dice:

    Estoy de acuerdo con Gilbertman y con Criterium y añadiría algo más, no mires el reloj cuando estés en la consulta; aunque hay que reconocer que cuando los pacientes vienen con tres o más motivos de consulta la mente tiende a nublarse y posiblemente el más grave sea el último.

    • Enrique Gavilán dice:

      “cuando los pacientes vienen con tres o más motivos de consulta la mente tiende a nublarse y posiblemente el más grave sea el último.”
      Suena a ley de Murphy, pero suele ser cierto. Sobre todo con los avisos domiciliarios.
      Añadiría que esto además siempre suele suceder el día que más cargada tienen la agenda, para más inri.
      Saludos

  5. que importante la cabeza despejada…
    Y tocar, y escuchar los cuerpos ademas de la intuición
    Y que increible el ojo en macro!!
    Me tengo que enterar que es el anillo inversor!
    Gracias
    saludos


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