Mensaje para residentes de pluma fácil


Queridos residentes de primer año de nuestro hospital de referencia:

Tras ver algunos informes que habéis firmado en solitario en las interminables guardias hospitalarios, os hago llegar esta reflexión que nunca os enseñará un adjunto de puerta:

Antes de pedir una prueba, decida lo que hará si el resultado es

1) positivo o

2) negativo.

Si ambas respuestas coinciden, no pidas la prueba.

Aforismo de Cochrane. Bloch A. Ley de Murphy para médicos. 2000.

O sea, que si recibes a un paciente joven y sano que únicamente acude por dolor torácico en el contexto de un cuadro catarral, no es preciso pedirle la troponina, ni el dímero D, por citar sólo un ejemplo. Igualmente, si están en planta de medicina interna no le pidas el PSA o el CEA o el colesterol “por protocolo” (¿qué protocolo?, habría que preguntar) a todo paciente ingresado.

De lo contrario, lo que le espera al paciente es ésto: iatrogenia y espirales diagnósticas peligrosas.

(los problemas) afloran cuando los doctores, en lugar de escuchar a los enfermos, solicitan exámenes ad nauseam, ya sea para esconder su incapacidad, para enriquecerse o para seguir los dictados de las grandes industrias y corporaciones hospitalarias. No es infrecuente, sobre todo cuando se realizan sin razones justificadas, que esos estudios causen daño –iatrogenia– o que se encuentren alteraciones que nada tienen que ver con el problema del enfermo y que seguramente serán motivo de nuevos exámenes y de la participación de más doctores en el estudio del enfermo. No en balde Molière utilizó en El enfermo imaginario su fina ironía: “¿Qué necesidad hay de cuatro médicos si con uno es suficiente para matar al paciente?” La espiral diagnóstica, aupada por las ofertas tecnológicas, puede no tener fin y sus resultados no ser necesariamente los adecuados.


14 comentarios on “Mensaje para residentes de pluma fácil”

  1. […] This post was mentioned on Twitter by Pediatresdeponent and Jesús Martínez, Enrique Gavilán. Enrique Gavilán said: Mensaje para residentes de pluma fácil: http://wp.me/pD3FL-179 […]

  2. Ter0n dice:

    No es por nada, pero es que Urgencias es… Urgencias. Cada adjunto tiene su librillo. De hecho, muchas veces los resis las pedimos gastando inútilmente recursos sanitarios para contentar ak adjunto que se encarga de supervisarte. A pesar de que luego algunos de ellos con más tablas te pregunten “¿acaso no tienes criterio propio?”, luego te encuentras solo si sucede cualquier cosa. Mejor pasarse que quedarse cortos.

    • Enrique Gavilán dice:

      Claro, Ter0n, el problema es que si te pasas de pruebas tienes un doble problema si hay algo que sale positivo: que esa prueba positiva te lleva a hacer otras pruebas, y a rebanarte los sesos estilo House, y someter al paciente a perrerías varias (muchas de ellas cruentas y dolorosas), y todo ellos la mayoría de las veces de forma innecesaria.
      Las pruebas diagnósticas son siempre “complementarias” y no sustituyen la clínica.
      El problema no es que ya desde muy chiquitos al residente se le enseña que “pedir de todo” no es malo, sino más bien al contrario. Enseñar que hay que “pedir lo necesario” es más difícil, pero es que para eso se supone que estamos aquí. Porque si no, pon una máquina en la puerta de urgencias, pon los resultados de las pruebas en un software, telemonitoriza al paciente y dale al enter para diagnosticar o tratar, y nos dejamos de historias…
      Un saludo

  3. @moilafille dice:

    Uno de mis profesores de Médica siempre nos decía dos frases que a menudo recuerdo y cada vez toman más fuerza. Y están muy en relación con esta entrada: “Iatros tiene la culpa” y “Pínchate tú antes cuando te den ganas de pinchar al paciente”.
    Su manera de proceder me ha parecido siempre de las más correctas en lo que se refiere al algoritmo diagnóstico y procuro tenerlo en mi cabeza cuando me enfrento a cada caso.

  4. FernandoG dice:

    Hace ya tantos años que fuí residente, que no recuerdo cuando pedía cosas, porqué lo pedía, si es que es sabía lo que pedía y porqué lo pedia..
    Si me acuerdo de un aforismo.. el que no sabe lo que busca, no entiende lo que encuentra.
    El caso es que puede que los residentes, la mano de obra barata..de urgencias y de otros sitios, piden lo que piden todos, no vaya a ser que alguién les diga… ¿como no pediste aquello…?, y llegado el caso la responsabilidad sea suya y no del otro..
    Porque eso de ser Residente cada vez me parece más una profesión de riesgo.. si es que se es un Residente con capacidad de razocinio, con ganas de aprender, de pensar….
    Porque ser un residente que sigue la corriente es muy facil.. y si al final la evaluación es un paripé.. pues le da lo mismo.
    No como en sitios cercanos como el nuestro… donde un amigo común me dice que la finalización de la residencia es seria,, que tienen tres exámenes..
    Y hace unos días me comunicaba que como en Portugal tampoco tienen médicos, el consejo de Ministros el día 20 acordó una proposición de Ley por la cual los médicos internos residentes que se han formado en establecimientos del Sistema Nacional de la Salud.. deben ejercer funciones en el SNS una vez han acabado su formación, durante un tiempo mínimo, en principio igual al tiempo de duración de la formación obtenida..
    Eso lo llaman fidelización…
    Creo que la traducción que he hecho desde el portugués viene a reflejar lo que quieren aplicar…. como faltan médicos, para evitar que se vayan, les ponemos pegas..
    Por cierto, siempre decimos la famosa leyenda urbana que en Portugal están mejor que nosotros y encima ganan más..
    Vamos a ver que pasa este año con la especialidad de Medicina de Familia en la elección MIR. Se admiten apuestas..
    Un abrazo

    • Enrique Gavilán dice:

      FernandoG,
      Cierto es que no es fácil ser residente, y menos un R1. La entrada es un poco para provocar. No seré yo quien de lecciones a nadie de cómo actuar en un ámbito que no es mío ni a un tutor cómo tutorizar a un residente. Doy por hecho de que un buen tutor le enseñará a los resis lo que yo mismo trataba de decir y mucho más. Aunque por lo que veo y escucho de ellos mismo, debe ser que o no han reforzado esas enseñanzas o los resis lo olvidan pronto.
      Primum non nocere…

  5. drjmacias dice:

    Totalmente de acuerdo con tu entrada. Sólo te haría una corrección: me parece muy bien dedicarsela a los R1 para que empiecen bien, pero yo se la dedicaría a muchos desde R6 a R40 que piden pruebas “por protocolo”. Sin acritud que diría algún expresidente🙂

    • Enrique Gavilán dice:

      Puestos a ampliar rangos… me lo dedico a mí mismo, victima a veces de los protocolos y los “poyaques” y las actitudes defensivas, como no.😉

  6. Sophie dice:

    Las guardias de puerta son una trinchera, Enrique. Siempre habrá alguien criticándote, si pides las pruebas porque las pides, si no las pides porque no las pides. Además, nos enfrentamos a pacientes emperrados en no irse del hospital sin sus pruebas complementarias, en las tres últimas guardias he tenido discusiones con algunos que se negaban a irse sin su radiografía y su analítica. Al final, cansados, terminamos matando moscas a cañonazos por cubrirnos las espaldas ante el paciente que te pone una reclamación por cualquier cosa, el adjunto que se pone pijotero porque no le has pedido la gasometría, el residente mayor que te calienta la cabeza porque los resis pequeños no pedís lo necesario y se retrasa la hora de dar el alta al paciente y se están acumulando en la sala de espera por vuestra culpa porque ahora hay que volverle a pinchar para sacar la bioquímica ésa al paciente con una gastroenteritis de libro y sin complicaciones.

    • Enrique Gavilán dice:

      Sophie,
      Me vale que seas consciente de la barbarie y que cuanto tengas capacidad para decidir por tí misma, tu sóla con tu paciente (te suena eso de “compartir las decisiones”?? compartir es corresponsabilizar, no lo olvides), hagas lo que te dicta el sentido común.
      El problema es que estas actitudes de pertrecharse detrás de una trinchera y considerar el acto médico como un campo de batalla devienen habitualmente en futuros médicos cuya única obsesión es sobrevivir y defenderse de todo el mundo. Hay que resistirse y rebelarse contra eso. Aunque sea sólo por puro egoismo…
      Besos

    • Enrique Gavilán dice:

      A propósito, Sophie, trasteando en mi PC he encontrado este artículo que viene que ni anillo al dedo sobre lo que hablabas del típico paciente “que quiere que se le haga de todo”:
      Discussing Treatment Preferences With Patients Who Want “Everything”
      http://www.annals.org/content/151/5/345.
      Está enfocado al tratamiento, pero en definitiva sirve igual.
      Pregunta un poco, Sophie. A veces los pacientes hacen peticiones (más bien “exigen” cosas) improcedentes, pero en cuanto te pones un poco en su lugar la cosa cambia. Lo que no sirve, eso está claro, es culpabilizar. Por mucho que la razón a veces te asista.
      Besos

  7. nuevastecsomamfyc dice:

    Me encantan todas las aportaciones. Desde mi perspectiva de casi R20 os tengo que decir que entono la culpa a veces por la solicitud de pruebas innecesarias (¿quien no lo ha hecho en alguna ocasión y por algún motivo?).

    Creo que la falta de tiempo y espacios de reflexión con el paciente nos llevan en muchas ocasiones a tomar esa determinación. A veces con 40 en la puerta de la consulta o en el box de clasificación de urgencias y seas R1 o R20, dan ganas de claudicar y hacer lo “que te dicen que hagas” (sea tu R mayor o elpropio paciente que entra con una idea predeterminada).

    Mi experiencia es que los días que sucumbes a esa tentativa vas a casa con la sensación que no has hecho nada positivo en tu día de trabajo y, si eso se repite, llegas a plantearte por qué y para qué estás donde estás, y llega el enfado, y el “queme”.

    Es cierto que de R1, con la propia inseguridad y con el “miedo” al R mayor y a los adjuntos, exigir un criterio es mucho pedir. Pero sí creo que es importante decir los residente que la formación de su propio criterio es también una de las tareas de la residencia. En un futuro tendrán de defender sus tesis basándose en argumentos y en la ciencia y que, en algunas ocasiones, su proceder no será compartido por otros colegas. Eso nos pasa siempre.

    Lo importante es tener criterio, seas R1 o R20, pero que duda cabe que defender tu criterio suele ser más fácil de R20 que de R1.

    A todos los resis… aprender a pensar de forma autónoma, a tomar decisiones (con el consiguiente riesgo a equivocarse) se empieza de R1 … y no se acaba hasta la jubilación. Os animos a iniciar esta apasionante aventura de la defensa del criterio propio.

  8. […] El Nido del Gavilán: “(los problemas) afloran cuando los doctores, en lugar de escuchar a los enfermos, solicitan exámene…“ […]

  9. […] Gavilán (“El Nido del Gavilán“) hace unas muy sensatas recomendaciones para los residentes (hospitalarios) de pluma fácil. […]


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