La maldita marca


Muchas ocasiones, los pacientes acuden a nuestras consultas con una expectativa muy clara de que les demos una receta de un medicamento concreto. A veces esa expectativa sale con dificultad, casi al final de la consulta (el clásico “pues ya que estoy aquí…”), o tras la habilidosa puesta en marcha de técnicas comunicativas por parte del médico, y otras con mucho descaro. Pero cuando el paciente lo tiene claro siempre termina saliendo.

No suele haber problema cuando el médico y el paciente coinciden en que el medicamento puede ser útil o beneficioso, o cuando convergen tras una breve negociación. Pero cuando la petición del medicamento es considerado por el médico como improcedente suelen saltar las chispas.

Los expertos en comunicación suelen aconsejar no decir NO de antemano, y centrarse inicialmente en conocer y explorar de forma activa los motivos que conducen al paciente solicitar ese fármaco. Conocer los motivos que el paciente tiene para preferir una opción terapéutica favorece que se puedan ofrecer alternativas que puedan ser bien aceptadas antes de prescribir tal o cual medicamento. Como por ejemplo profundizar el estudio o consultar a un especialista, o simplemente comenzar con una opción no farmacológica y reservar el medicamento para más adelante si es preciso. Estas diferentes estrategias son analizadas en un estudio recientemente publicado en la revista Archives of Internal Medicine.

Pero, ¿qué pasa cuando la solicitud genera rechazo frontal en el médico? ¿Qué hacer cuando consideras que es un abuso y no encuentras ninguna justificación más allá del mero capricho? ¿Qué pasa cuando el derecho del paciente atenta con el principio de justicia distributiva? ¿Qué armas tenemos? ¿Qué amparo tenemos para decir NO ¡y no puede ser!?

Hace unos días una paciente vino a la consulta. El día de antes me había dejado un cartón de una marca comercial de un conocido analgésico para que le hiciera la receta. En vez de la marca le hice una receta del principio activo, y le expliqué por escrito que llevaba el mismo medicamento que lo que me pedía. Pero ella quería “ese medicamento” y no otro. “Ese que usted me hizo no me hace nada”. “¿Lo ha llegado a probar?”. “No, pero yo cuando le pida medicamentos quiero que me mande lo que yo le pida, y no lo que usted quiera”.

Medicamentos de autoconsumo, subvencionados con fondos públicos a través de cupones-descuento (recetas), para molestias aisladas del día a día de ciudadanos empoderados. Y encima de marca. Porque sí. Porque yo lo valgo. ¿De verdad queremos eso? ¿Necesitamos un licenciado en medicina y especialista en medicina familiar y comunitaria para hacer de escribidor de recetas?

Algunas veces los pacientes nos exigen cosas “porque ellos pagan su seguridad social”. Pero, claro, yo también pago impuestos. Y los medicamentos que esa señora toma también los pago yo con mis impuestos. La diferencia entre el precio de esa marca y lo que en la farmacia le dispensaron probablemente no mereciera la discusión, pero os juro que me sentí muy bien explicándole mi derecho a considerar que no estaba de acuerdo con su posición. Aunque al final cayera en la trampa y terminara recetándole la maldita marca…

(Imagen del libro “No Logo“, de Naomi Klein)


16 comentarios on “La maldita marca”

  1. gerineldo dice:

    ¿Qué me dices de los iluminados de la AEMPS que dan una 3ª indicación a Plavix-Iscover-Clopidogrel Winthrop y no al resto? Véase boletín de noviembre. ¿Por qué el Mº aprueba para venta libre el Fluimucil Complex que es paracetamol con acetilcisteína, combinación farmacológicamente absurda? ¿Y la proliferación de genéricos y marcas que sólo generan yatrogenia en gente mayor o analfabetos o en gente con deficiencias visuales? No sé si cortarme las venas o dejármelas largas.

  2. José Luis dice:

    Se puede decir más alto pero no más claro, qué razón tienes y a qué perversión hemos llegado cuando el paciente no va al médico para que le recete lo que considere, sino para que le valide un “cheque” que el propio paciente ya ha decidido cuál es.
    Gracias por tus publicaciones Enrique, un placer leerte.

  3. Enrique Gavilán dice:

    Gerineldo,
    Ya sabrás de otras entradas y comentarios míos que no comulgo con la política farmacéutica del gobierno de España ni de sus CCAA. Pero es que la entrada de hoy no va por ahí. Hablo de personas que vienen a consulta a que les des un papelito para una dolencia menor para que en la farmacia el medicamento no le cueste nada o le cueste menos, pagándolo el resto de los mortales, para que ese señor lo tenga en casa cuando le duela la cabeza o la uña del pie.
    Yo esos medicamentos me los compro de la farmacia sin receta. Y bien que podría hacérmela para que me salga más barato, pero no tengo claro si sería una postura éticamente aceptable o económicamente sostenible por el estado. Comprendo que muchas personas no puedan costearse una caja de metamizol o de ibuprofeno para ese tipo de molestias, y para eso tenemos un sistema garantista que cubre esas prestaciones. Pero lo que no me parece tampoco ético ni responsable es encima exigir la marca y la presentación que a uno le plazca, por un mero capricho. Algún límite debe haber, digo yo…
    Me parece pertinente el debate, gerineldo, no están las cosas como para caprichos. Lo que no quita que el gobierno lo haga mal, pero son ámbitos de actuación diferentes. Mezclar una cosa con la otra es hacer demagogia, cosa que no te debe ofender que te diga porque todos, quien más y quien menos, hacemos uso de la misma algunas veces (yo el primero, cuando me interesa, y otras veces sin darme cuenta).
    Un saludo

  4. M.Nieves dice:

    Enrique, estoy de acuerdo con todo lo que has dicho, pero … si realmente ese principio activo era el mismo que el nombre comercial que la señora “exigía”, ¿por qué terminaste recetándoselo?.
    Sabemos que hay algunos, bueno, muchos, principios activos que no son iguales según quien los fabrique. Y también sabemos que la industria farmacéutica se aprovecha de eso…
    Muy felices fiestas a todos. Besos desde Córdoba.

    • Enrique Gavilán dice:

      Hola, guapa:
      Puede parecer una incongruencia hacerle la receta aún estando en desacuerdo. Pero te explico. Era la primera vez que veía a esa señora, y negarme a cambiar mi prescripción podría haber socavado la relación M-P nada más empezar. Aunque le dije que no estaba de acuerdo y le argumenté mi postura, se la hice con esa intención.
      Hay cierto componente de subjetividad en la respuesta a los medicamentos. Eso está claro desde siempre, pero lo describe magistralmente Barsky en un artículo del Arch Inter Med del 83 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6870436). Una cosa es el efecto farmacológico y otra la respuesta al medicamento. En el segundo hay un componente de subjetividad, donde hay elementos relacionados con la calidad de la asistencia sanitaria, de la comunicación y relación M-P, de las expectativas y experiencias del paciente, etc. En el primero, el fenómeno es puramente fisiológico.
      Funciona así: quiero la marca porque es una forma de atraer la atención para sí: “oiga, que lo mío es importante, que no crea usted que con esta mierda se me va a quitar, que yo necesito algo bueno”. No sé si es el caso de la paciente que comento porque aún no la conozco bien: sólo espero no haberla ahuyentado lo suficiente como para que no vuelva a la consulta nunca más.
      Si el proceso a tratar hubiese sido de importancia clínica relevante quizá no me hubiese planteado enfrentarme a la paciente. Pero para dolores banales del día a día un ibuprofeno 600, sea de la marca que sea, hace el mismo efecto, nos pongamos como nos pongamos. Ahora, me dices que el ibupro no te hace y que el naproxeno sí me lo creo. Y distinto es un proceso crónico o una patología aguda importante. Ahí no te la puedes jugar.
      Muchos pacientes quieren la marca porque consideran que lo que tienen es suficientemente importante como para tratarlo “con lo mejor”, y todos asociamos la marca con “lo mejor”, y la marca blanca o el genérico con algo de peor calidad.
      Pero a la hora de verdad, si tengo que poner pasta de mi bolsillo, me conformo con la marca blanca: si lo pagamos entre todos entonces que me den lo bueno. Y esa es mi base de la crítica en esta entrada, ni más ni menos.
      Un beso y feliz año

  5. Juanma Parras dice:

    Hola Enrique, yo me estoy encontrando con mucha frecuencia en mi nueva plaza con peticiones de marcas (de conocidos analgésicos, aines, antihipertensivos…) ya que era frecuente que en este cupo se permitiera por los compañeros propios. También con peticiones de medicamentos retirados de la farmacia (y en este caso vienen con la indicación de la farmacia de que se haga receta de papel, no x receta electrónica para que puedan cobrarse sin problemas). Mi posición es recetar por principio activo (no marca ni genéricos, que serían las otras opciones) y no hacer las recetas retiradas de la farmacia previamente (cosa que la primera vez explico y hago, pero con el registro en la historia de la advertencia de que he informado que la siguiente vez no hago recetas retiradas de la farmacia “sin receta”). La reflexión importante sería ¿por qué se autorizan en el sistema público para un principio activo distintos preparados con precios distintos y de tanta diferencia en el precio? (en una sociedad de consumo es difícil explicar que el aine de 10 euros es igual que el de 2 euros, a mí me han llegado a decir que jamones hay muchos pero el “pata negra ibérico” es mejor). Eso sí, porque los “de arriba” no hagan su trabajo no vamos a dejar de hacer nosotros el nuestro (recetamos con el dinero de todos, si fuera el nuestro o el del paciente nada más….)
    Un abrazo

    • Enrique Gavilán dice:

      Efectivamente, Juanma, muy agudo tu comentario de que en díficil encajar que un producto que vale 2 euros es igual que otro 10 en una sociedad como la nuestra.
      Y sí, hay diferencias, en cuanto al sabor, color, algunos excipientes que pueden endulzar más o menos, hacer que se absorban un pelín antes o después, pero farmacológicamente son idénticos porque si no no se podría comercializar. Por tanto, el efecto es el mismo.
      Otra cosa es que la respuesta al tto. sea distinta. Como comentaba antes en respuesta a Nieves, ahí ya hay un elemento subjetivo. La marca casi siempre da más confianza. Aunque podríamos hacer un experimento, y coger a 5 personas con cefalea de la misma intensidad y características, y darle 5 marcas y genéricos diferentes del mismo preparado y dosis, y ver qué pasa. Tal vez ahí anulamos el fenómeno de la respuesta subjetiva y queda sólo el efecto farmacológico. ¿No crees?
      No podemos soslayar el elemento subjetivo de la medicación, la cosa es aprovechar ese plus que aporta el efecto placebo en nuestro beneficio (y el de los pacientes) y evitar en todo lo posible el efecto nocebo.
      Un abrazo

  6. ImagineFarma dice:

    Creo que la manera mas eficiente de evitar este tipo de situaciones es restructurar el sistema de financiación de los medicamentos. Tarde o temprano vendrá, esto es insostenible. Si el paciente tuviese que pagar las diferencias de las presentaciones seguro que escucharía atentamente tus consejos y acabaría diciendo algo así como “doctor si usted me dice que son iguales y este es más barato, confiaré en usted”.
    Feliz año

    • Enrique Gavilán dice:

      Probablemente, Luis, haya que meterle algún día los dedos en la garganta al sistema y hacerlo vomitar. Mientras tanto, ésto es lo que nos queda.
      Un abrazo

  7. JF Jimenez dice:

    Muy ilustrativo y real, y un retrato mas, de la degradacion del acto medico de “una-delas-mejores-sanidades-delmundo-mundial” seguna los politicos que viven de la manipulacion de las masas.
    Para mi se trata de una enfermedad social o un txunami de raiz poltica , del que los medicos somos victimas al igual que los pacientes , pero el costo o el peso de esa enfermedad pienso que hay que repartirlo entre todos , y no podemos ser los medicos los unicos que asumamos el peso y pongamos la cara ante la “masa” que por definicion es manipulada y carente de responsabilidad , ( “se diluye como la tinta en el mar”, como diria Marañon) y que vayamos inocentemente de gestores ,policias, inspectores, ademas de celadores etc.., Al final los problemas solo se resuelven asumiendo la realidad y dejando que la propia realidad se imponga, como se demuestra en otros sectores sociales .. mas pronto que tarde sera imposible de sequir siendo ocultada y manipulada politicamente.

    http://humanismomedico.blogspot.com/

  8. Fidel Codex dice:

    Pues podeis imaginar lo que va a pasar con la generalización de la libre elección:
    Ver:
    http://pemechesjuspi.blogspot.com/2011/01/medico-elegido-medico-reconocer.html
    Bienvenida la libertad de elección de médico en el SNS. Ojalá se extienda a toda España, pero está libertad de elección no se puede hacer a costa del médico. Es muy idílico que pagando lo mismo se pueda tener al profesional sanitario que se desee. Es ilusorio que ese profesional pueda, en el horario de trabajo que le corresponde -el mismo que el resto de compañeros del SNS-, atender a toda la avalancha que se pueda crear -el boca-boca es poderosísimo en temas de salud- y si las retribuciones no son diferenciadas, es una verdadera injusticia.

    • Enrique Gavilán dice:

      ¿No se paga más por tarjetas? Me imagino que sí, pero otra cosa es que eso compense. Otro gallo cantaría si se pagara por actividad…
      Un abrazo

  9. Tomas dice:

    El tema de marca y prescripción por principio activo (PA) que abordais es muy muy interesante. Está generando unas fuertes tensiones no solo entre pacientes que exigen marca y el médico de familia que prescribe PA, sino entre los médicos del segundo nivel que indican al paciente exigir marca (pero no le hacen las recetas). De base está la leyenda de “el principio activo/EFG no es lo mismo que la marca”. Efectivamente, como señalais, en la farmacocinética y farmacodinamia existen muchos factores, no solo el contenido de la píldora que entra por la boca. Quizás no deberia ser necesaria, pero ¿conoceis alguna publicación seria donde se analice este tema desde algun aspecto?. Enrique, los límites que preguntabas los pones tú, como en tantas otras cosas de la asistencia. Y eso te cuesta incluso una reclamación por “no haberme recetado la marca que le pido” (me ha sucedido), pese a múltiples y repetidas explicaciones . Todo por defender la sostenibilidad del sistema y la equidad. Luego vino un cambio de médico y nuevo intento….todavía desconozco la respuesta de la Gerencia de Mérida (SES) a la im-pertinente reclamación. Saludosy gracias por el Blog

  10. Tomas dice:

    Por cierto, otra cuestión de fondo que comentais. ¿Deben de financiarse medicamentos de marca que tienen el correspondiente EFG a un precio menor de la mitad del primero? La CA gallega (PP) ha decidido que NO y por ello ha publicado un nuevo catálogo de medicamentos con financiación (excluyendo los susodichos). El Ministerio de Pajín (PSOE) ha decidido denunciarlo por “no ser de competencia del gobierno de una Comunidad Autónoma”.
    En Extremadura, el SES ha decidido sacar del catálogo electrónico del sistema informático JARA determinadas marcas y dejar solo el principio activo. El médico que las quiera prescribir, que lo haga “a mano” indefinidamente…”castigado por malo”… ¿No es esta una postura fariseica?
    Podemos adoptar medidas para mejorar la eficiencia del sistema sin perder calidad, como la que debatimos, y ser firmes en ellas…. O pueden seguir rebajando sueldos “a los que más ganan” (por haber pretendido ser hombres y mujeres de provecho) o echar a la calle a interinos o amortizar plazas o acumular más consultas o cerrar PACs o alguna otra medida que sí sea competencia de la comunidad autónoma…

    • Enrique Gavilán dice:

      Tomás.
      Respecto a tu primera cuestión, creo que no todos los medicamentos aprobados deberían estar financiados. Hay que separar aprobación administrativa y financiación, y ligar ésta a la utilidad del medicamento. Es lo que propugna el NICE (aunque GSK y otros ya se estén cargando ese modelo porque molesta) y lo que se supone que aquí se ha aprobado y se entiende que el ministerio está evaluando cómo llevarlo a cabo (Pepe Martínez Olmos dixit).
      Lo siguiente que planteas es la lógica contradictoria de la administración de intentar limitar por la vía de “los catálogos” lo que no puede por otra. Creo que como medida aislada es improcedente e insana, porque pone el foco en el lugar equivocado. No conocemos los datos acutalizados de gasto en medicamentos en el hospital (los datos que siempre nos dan sobre gasto farmacéutico es sólo el de recetas, asi totalmente imputable a AP), por ejemplo, y ahí están registrándose incrementos interanuales del 12-15 % y nadie dice ni mu. Por tanto, reconozco que el motivo de mi post es un tanto tergiversador en cuanto a que me paro en una cuestión totalmente superflua. El chocolate del loro.
      Sobre bibliografía. Te recomiendo la lectura del artículo de Barsky, que he citado en otro comentario más arriba. pero si quieres luz sobre el tema de prescripción por principio activo, genéricos y marcas, mejor léete el artículo de Sempere y cols del número de Diciembre de la revista AMF (¿Es importante la marca?): es muy aclaratorio.
      Un abrazo

  11. Tomas dice:

    La AMF de diciembre todavia no la he recibido. Si tienes un enlace al artículo te lo agradezco. Muchas gracias por todo Enrique


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