Respuestas a dudas surgidas de las sesiones clínicas: un ejemplo real


Como recordaréis, en el programa de sesiones clínicas de MFyC de este año habíamos hablado que cuando a lo largo de la presentación quedaran dudas no resueltas, se crearían grupos para buscar información que resuelva la duda para la semana siguiente. Hasta ahora os hemos dado una tregua, por no sobrecargaros de novedades, pero ya es tiempo de comenzar. Y como suele ser la norma, comenzamos nosotros.

La sesión de ayer, si recordáis (y los que no fuísteis os informo), iba sobre el manejo terapéutico en urgencias, y previo al transporte sanitario a un hospital de referencia, de un paciente con sospecha clínica alta de isquemia arterial aguda de MMII. Durante la sesión, varias dudas se me plantearon: ¿Qué evidencia hay de realizar pruebas diagnósticas complementarias como EKG, hemograma y radiografía de tórax en un paciente como este? ¿Qué pruebas avalarían el uso de la pentoxifilina iv? ¿Cómo se podría haber evitado (era prevención secundaria, puesto que había tenido un episodio previo reciente) (es decir, si cabría haber medicado más aún a este paciente para evitar el nuevo episodio)? ¿Qué evidencia hay del uso de la heparina? Hay más, pero de todas ellas, me quedo con la última.
¿Cómo voy a responderla? Fácil. Realizo una estrategia de búsqueda en la que utilizo las palabras clave “Peripheral Arterial Disease” y “Heparin”. Utilizo la base de datos del Medline (PubMed), utilizando el filtro “clinical queries, systematic reviews”, que me permite obtener sólo las revisiones sistemáticas, que otorgan el máximo nivel de evidencia posible. Paralelamente, también utilizo el metabuscador Excelencia clínica.
¿Qué resultados obtengo? Con el PubMed salen 90 artículos, del que extraigo el 6º: “Antithrombotic Therapy for Peripheral Artery Occlusive Disease“, que además es gratuito. Se trata de una guía de práctica clínica basada en la evidencia, y es reciente, del 2008. Con el buscador de Excelencia clínica me salen varios artículos, siendo el más adecuado el mismo que con el PubMed.

Al leer el artículo, me encuentro que sí que revisan los procedimientos terapéuticos para la fase aguda de la isquema arterial periférica, la mayoría procedimientos mecánicos (embolectomía, balón de Fogarty, aspiración de trombos, etc.), pero también hablan de la heparina. Concretamente, ¿qué dicen? (me he permitido la licencia, acordándome de Miguel, de traducirlo del original en inglés, con comentarios entre paréntesis míos):

Los pacientes que presentan isquemia aguda secundaria a oclusión arterial de origen tromboembólico suelen recibir anticoagulación (que es lo que se suele hacer y que recomiendan los protocolos habituales de urgencias) rápida con dosis terapéuticas de heparina para prevenir la propagación del coágulo y evitar la embolia. La lógica de esta práctica clínica habitual no se cuestiona, aunque no hay
estudios formales que hayan establecido de forma inequívoca un papel beneficioso de cualquier agente antitrombótico en pacientes con oclusión embólica aguda
(o sea, que es lo que suele hacer por razonamiento fisiopatológico, pero los pocos estudios que se han hecho para esclarecer este asunto no sirven para determinar causalidad entre uso de anticoagulación y resultados de mejoría clínica de la isquemia periférica, porque son estudios observacionales: a falta de otra cosa mejor y hasta que a nadie se le ocurra hacer un ensayo clínico, esto es el máximo nivel de evidencia que hay al respecto. Lo mismo alguien hace un ensayo clínico ¡y nos topamos con alguna sorpresa!). Los efectos adversos esperables del uso de anticoagulantes de forma perioperatoria son el aumento de incidencia de complicaciones locales en la zona de la herida quirúrgica, principalmente hematomas.

Recomendación: En los pacientes con embolia arterial o trombosis, se recomienda la anticoagulación con heparina no fraccionada (la intravenosa, NO LA Heparina de Bajo Peso Molecular) sistémica de forma inmediata (Grado 1C).

Grado 1C: Recomendación fuerte, escasas o muy escasas pruebas de calidad. Los efectos deseables superan claramente los efectos indeseables, o viceversa. La evidencia procede de al menos un resultado relevante de estudios observacionales, series de casos, o de Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA) con graves deficiencias

En total, he invertido apenas 25 minutos, desde casa, en llegar a la conclusión de que si algo podíamos haber hecho por ese paciente de cara al traslado para cirugía vascular, además del dolor, es poner heparina intravenosa, aunque la evidencia es débil, com véis, y no está exenta de efectos adversos. De lo demás (pentoxifilina, por ejemplo) no dice nada, así que ni se ha estudiado ni hay siquiera sustento fisiopatológico para su uso.

Como véis, es factible. Todo lo que os he trasladado es real. No me he inventado nada. A partir de ahora ya no tenéis excusas para que comencemos a probar si esto de hacerse preguntas y buscar en grupo las respuestas vale o no la pena. ¡La próxima sesión comenzamos!

Por último, comentaros que hemos mandado una carta a vuestros tutores (tutores de medicina de familia y tutor hospitalario) invitándoles a asistir a las sesiones clínicas, ya que consideramos que su asistencia podría estimular la participación en las mismas, además de ser importante por aportar en las discusiones la visión clínica de personas experimentadas en las que vosotros confiáis. ¡Animadles a que vengan!

Un saludo,
vuestro técnico

(Imagen sobre mecanismos de actuación de las heparinas, extraída de lookfordiagnosis.com)
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