“Nuestros padres miraban el aceite del coche. Nosotros, nos miramos el colesterol”


Esta genial frase del periodista Carlos Gil es una de las preguntas de una entrevista que “Gestiona Radio”, el brazo online de COPE (sí, COPE, no os asustéis, sigo siendo el mismo a pesar de ello) ha emitido hoy a través de su web.

Casi 24 minutos hablando de medicalización de la vida, de sus efectos positivos pero, sobre todo, de su cara be, de cómo nos afecta en general este fenómeno y concretamente en relación a tres casos concretos como son el tratamiento del colesterol y el de la osteoporosis y la detección precoz del cáncer de próstata a partir de la PSA.

Si alguien se atreve, ahí va la entrevista, enterita.

Gestiona Radio: Preocuparse mucho por la salud es malo para la salud. Hablamos de medicalización de la vida con el doctor Enrique Gavilán.


Obsesión por la densitometría


En la película “En busca de la felicidad“, basado en hechos reales y ambientado en los años 80 del pasado siglo, el protagonista se pasa la mitad del tiempo corriendo por toda la ciudad de hospital en hospital con un aparatoso densitómetro que casi nunca logra vender.


Por fortuna para él, pudo encontrar un trabajo como corredor de bolsa. Pero si hubiera comenzado a vender los dichosos aparatos una década después probablemente otro destino le hubiera aguardado. ¿Porqué?

A mediados de los 90, la OMS emitió un informe en el que recomendaba la densitometría como herramienta de cribado de la osteoporosis postmenopáusica. A consecuencia de ello, el uso de la densitometría sufrió un boom, y con él la venta y desarrollo imparable de medicamentos “anti-fractura”.

Sin embargo, la letra pequeña, que casi nadie conoce, es que la recomendación de la densitometría se ceñía inicialmente a las mujeres blancas y para estudios epidemiológicos. Y que la prueba sólo cuantifica la pérdida de masa mineral (criterio cuantitativo), pero no me dice nada sobre cómo está estructurado el hueso (criterio cualitativo, que también define la osteoporosis). Pero además, el informe escondía otras “perlas”. Como que la OMS, que pregona que en el proceso de enfermar intervienen otros factores que los puramente biomédicos, menospreciara los determinantes psicológicos, familiares y sociales que están detrás de las fracturas en los ancianos. O como que la clasificación de la osteoporosis se basara sólo en los valores de la densitometría y no en el contexto clínico del paciente (luego hablaremos de esto otra vez).

Pero quizá el gran error de este informe estriba en el parámetro que escogieron para medir, a través del aparato en cuestión, la intensidad de pérdida de la densidad mineral ósea. Resulta que existen dos formas de determinarla (como bien nos explica el amigo Rafa Bravo en esta espléndida presentación): con el Z-score, que nos mediría la densidad del hueso acorde con la edad y el sexo, y con el T-score, que nos compara el valor actual con el ideal (el que se tiene con 30 añitos). Aunque algunos sabios de la medicina prefieren utilizar el primero, la OMS (como vemos en la tabla 1 de la página 10 de este monográfico de la “Revista de Osteoporosis y Metabolismo Mineral”, por cierto, monográfico dedicado a un nuevo fármaco antifractura y que está patrocinado por el mismo laboratorio que lo comercializa… no doy más pistas) prefiere que usemos el T-score. Lo cual es congruente, todo hay que decirlo, con la filosofía que siempre le ha caracterizado a la OMS desde que enunciara la definición de salud allá por 1946: marcar una meta casi inalcanzable. En este caso, ¡tener unos huesos como los de una mujer de 30 años! Comparado con este estado, lo habitual es tener problemas. Y de hecho, el 80% de las mujeres más allá de la menopausia está catalogada, siguiendo este mecanismo, como enferma o pre-enferma de los huesos (tabla 1 de este artículo).

La sobrevaloración de esta prueba diagnóstica ha sido brutal. Tanto es así, que, según cálculos de Manuel Sosa y María Jesús Gómez de Tejada en un editorial de la revista Medicina Clínica titulado, muy pícaramente, “¿Hay vida más allá de la densitometría ósea?“, si seguimos las recomendaciones de las sociedades científicas y expertos del ramo, esto supondría en España la realización de densitometría a casi 7 millones de personas. Por si fuera poco, se está extendiendo cada vez más una forma sin duda más atractiva y cómoda de densitometría, la del calcáneo, aun cuando es sabido que sobrediagnositica la osteoporosis y su valor predictivo para detectar este problema es muy bajo (entre el 16 y el 33%), lo que contribuye aún más a favorecer la prescripción de fármacos y a convertir algunos centros de salud en núcleos de reclutamiento de “nuevos enfermos”.

Afortunadamente la OMS parece haber reaccionado. El experto que hace 17 años inició esta deriva medicalizadora, el Dr. John A. Kanis, ha sido uno de los artífices de una herramienta, conocida como FRAX (R), que, al menos, tiene en cuenta algunas variables clínicas a la hora de establecer el riesgo de fractura. Sin embargo, algunos consideran que sigue siendo insuficiente. Sobre todo, porque no tiene en cuenta el principal factor de riesgo de sufrir fracturas: caerse al suelo…

Pero, ahora que lo pienso, no sé porqué me complico la vida tanto. Si muchos compañeros, sobre todo del hospital, dirán para qué hacer la prueba, si puedo mandar los medicamentos antifractura directamente, sin ni siquiera saber si hay o no problemas en el hueso… ¡Qué iluso soy a veces!


¿Cuánto nos cuesta la medicalización de la vida?


Tal y como nos cuenta en este video el maestro Peter Conrad, la medicalización, aquel proceso por el cual se define, trata y asiste dentro del sistema sanitario problemas que no son médicos, es un problema que atenta contra lo que se ha dado en llamar “sostenibilidad del sistema sanitario”.

¿Porqué? Pongo sólo una cifra encima de la mesa: los costes directos atribuídos por la medicalización de la vida en tan sólo 12 procesos fisiológicos o en cualquier caso no patológicos (como por ejemplo el embarazo y parto, la menopausia, la tristeza o la obsesión por “la figura”), suponen 77 mil millones de dólares en Estados Unidos, lo que supone el 3,9% del total del gasto sanitario sólo en éste país y sólo durante un año (concretamente el año 2005).

La de cosas que se podrían hacer con ese dinero…


Mamobus


El viernes pasado y hoy tenemos visita en el pueblo del Mamobús, el autobús “estruja-tetas” en busca de cánceres de mama en el buen nombre del protector SES en su campaña de detección precoz de esa temida enfermedad. Y cómo se nota…

No sólo por el hecho de que el autobús está justo al lado del centro de salud y muchas de las sufridoras mujeres aprovechan que vienen a hacerse la prueba vienen a consultar a su médico sus problemas (el llamado “efecto mercadillo”), sino porque han sido varias las mujeres que no están dentro del programa que vienen a por el correspondiente “volante de su médico” para que le hagan la prueba.

A todas ellas les remito esta información que les permita contrastar sus deseos y las expectativas que el programa genera:

* Se necesitan someter a 2500 mujeres a screening para evitar 1 muerte en un período de 10 años. New England Journal of Medicine.

* De cada 2500 mujeres a las que se hace mamografía, 1000 sufrirán un “falso positivo”, la mitad de los cuales llevarán a una biopsia. New England Journal of Medicine.

* Por cada 2500 mujeres, entre 5 y 15 serán diagnosticadas de forma errónea de cáncer, siendo sometidas innecesariamente a radioterapia, quimioterapia y cirugía, algunas de ellas mutilantes. New England Journal of Medicine.

* El cribado con mamografía sólo es responsable de un tercio del total de la reducción de la mortalidad por cáncer de mama. New England Journal of Medicine.

* No está claro si el cribaje presenta más beneficios que daños. Biblioteca Cochrane Plus.

* El cribado poblacional del cáncer de mama con mamografía no está justificado. Biblioteca Cochrane Plus.

Y, la verdad, me siento como un bicho raro que nada contracorriente. Y no por la debilidad de estos argumentos, que dicho sea de paso proceden de estudios rigurosos y, por tanto, no tienen nada de débiles, sino porque siento como que fuese el único en mi entorno inmediato que piensa que más controles de salud, incluídos éstos, no significan más salud.

Un noséquétengoenlabocadelestómago…


Golosinas


Convertir una cuestión menor en una enfermedad tiene un inconveniente: que la gente no quiere sentirse enferma. Y tampoco quiere comportarse como un enfermo. Tomarse una pastilla es de estar enfermo. Tomarse una gominola no.

Eso es lo que deben haber pensado las empresas farmacéuticas, que han tomado buena nota de los deseos de los consumidores, y tal y como nos afirma un urólogo en su blog, están pensado formas de presentación “más divertidas” para sus medicamentos para los problemas de erección.

Claro, que de ésto a que todos piensen que tomarse viagras con forma de caramelo no puede nunca ser malo puede haber sólo un paso…

Pero por otro lado, puede que no sea mala idea. Hablaré con la farmacéutica del pueblo para que se haga acopio de paquetes de golosinas. Y cuando alguien venga a la consulta demandando un remedio infalible para un problema menor o una queja nimia le extenderé una receta de “Golisinim Forte-D”. Lo mismo alguien se percata del fraude y me llevan a la cárcel, pero al menos conseguiríamos durante un tiempo que la gente viva más feliz y contenta…

(Foto: Chuches, por Ana Yacobi)


Trabajadores sanos controlados


Estas últimas semanas, una epidemia ha invadido la consulta. No, no son los virus estacionales (que también), ni las alergias y ataques de asma (que también). Me refiero a los trabajadores que vienen con el informe del médico de empresa, con los resultados de esta modalidad de “control de salud” que, como tantos otros, no tiene ningún fundamento científico.

Cifras de colesterol de 220 en personas sanas sin factores de riesgo, ácidos úricos y niveles de transaminasas hepáticas en los límites altos de la normalidad, poliglobulias con hematocrito del 55% sin ningún tipo de sintomatología, tensiones arteriales de 140/100 determinadas en una única ocasión catalogadas como hipertensión, consejos de derivaciones en tandem a especialistas (neumología-cardiología), pérdidas leves de audición, problemas de visión producidas por la edad, supuestas arritmias diagnosticadas sin un mísero electrocardiograma y con la recomendación explícita de que lo vea lo antes posible el especialista del corazón “queparaesoeselqueentiendedeesascosas”

Por una vez me alegro que las tasas de paro sean tan altas en este país. ¡No puedo ni imaginarme lo que sería ésto con pleno empleo!


Técnicas de manipulación (perdón, marketing) para vender medicamentos


En un país como estados unidos, donde está permitida la publicidad directa al consumidor de medicamentos, cualquier estrategia parece ser válida con tal de generar beneficios.

Un par de investigadores estadounidenses se dedicaron un buen día a analizar cualitativamente los anuncios de antidepresivos de revistas como Cosmopolitan, People, Time, Newsweek, Men’s Health o Reader’s Digest entre los años 1997 y 2003. Y ¿qué es lo que observaron? Los anuncios seguían diversas estrategias:

  • Asomarse al diálogo interior con frases como “sabes lo que se siente cuando se sufre el peso de la soledad”. Mensajes que buscan la compasión del otro y su comprensión.
  • El efecto contagio: “No estás sólo. Como tú hay millones de personas”. Normaliza la situación para conseguir que aceptes que estás mal y que necesitas ayuda.
  • Definir las meras desviaciones de la normalidad como enfermedades. Estrategia harto conocida. Si estás triste y falto de ganas, puede ser porque estés enfermo de depresión. Consulta con tu médico, al cual ya habremos aleccionado de lo que debe hacer contigo (o sea, recetar el último y mejor antidepresivo).
  • Provocar disconfort con frases incompletas, cortas y directas sobre emociones y sensaciones desagradables, lo que refuerza la noción de que uno está realmente mal (“¿Cansado? ¿Duerme mal? ¿Te falta apetito? ¿Incapaz de sentir placer?”).
  • Aportar instrucciones para el autodiagnóstico. Otro clásico. Empujar al paciente a la consulta porque el test de sólo dos preguntas ha dado positivo (lo cual ocurre en más de la mitad de las personas que lo hacen).

Curiosamente, había más anuncios de antidepresivos en las revistas dedicadas a un público femenino que en las masculinas… No es casualidad, no.

Si estos son los mecanismos que utilizan para promocionar los medicamentos, los efectos ya los conocemos. Está comprobado que ir al médico con la expectativa de que le recete un determinado medicamento antidepresivo aumenta considerablemente (entre 3 y 8 veces más) la probabilidad de que el médico termine prescribiendo el fármaco. Y más recetas = mayor gasto farmacéutico. En estados unidos, el gasto en tratamientos farmacológicos ligados a la depresión ha aumentado entre 1990 y el 2000 la friolera de un 425% (de menos de 2000 millones de dólares a más de 10 mil millones). Y este aumento ha sido paralelo a la inversión en publicidad: en sólo 7 años, se ha triplicado el dinero destinado a publicidad de antidepresivos, llegando en 2003 a alcanzar la cifra de más de 3 mil millones de dólares, sólo en un año. ¡Está claro que manipular a los consumidores a través de la publicidad les compensa!


Miedo de todo corazón


El anuncio de padecer una enfermedad potencialmente seria como pueda ser la diabetes suele ser motivo de disgusto para el paciente y su familia, hasta tal punto de ser considerado un acontecimiento vital estresante. Sin embargo, los pacientes suelen adaptarse y sobrellevar el problema, algunos con mejor fortuna, otros con peor fario.

No ocurre lo mismo, como vimos hace unas pocas semanas, cuando a uno le cae la etiqueta de “preenfermo“. Al no sentir enfermedad -por no estar ésta aún presente- ni se suele cambiar los hábitos de vida ni se concibe psicológicamente como un estado anormal. Para la mayoría de las personas, a pesar de estar en el preámbulo de la enfermedad, la vida sigue, sin más. Pero eso puede (y probablemente) vaya a cambiar en pocos años…

¿Qué pasa si uno se conoce portador de un factor de riesgo, como la hipercolesterolemia?

En una de mis últimas guardias, un chico joven vino a la una de la madrugada porque llevaba 4 días notándose los latidos del corazón. Decía tener miedo porque el colesterol le bloqueara el corazón.

Lo que en determinados círculos puede pasar por una anécdota más o menos chistosa en realidad no resulta nada de gracioso. No ya por el hecho de que te levanten de la cama por algo sin importancia cuando estás a punto de conciliar el sueño: cuando uno está de guardia está para lo que haya, y el paciente a priori no sabe qué le pasa y doy por hecho de que nadie va por gusto de madrugada al médico. Lo clave de este tema es el miedo. Miedo emanado de elevar a la categoría de enfermedad, temida y amenazante, lo que en realidad es un simple factor de riesgo.

¿Cómo hemos llegado a esta situación? Fácil. Años y años machacando con anuncios como éste, en el que nos quieren hacer ver que quien no se controla el colesterol termina precozmente con los pies por delante, han terminado quedándose grabado a fuego y sangre en el imaginario preventivista colectivo. De esta manera, no son raras las consultas en las que un paciente dice haber tenido un “ataque de colesterol”, o achacar el dolor de cabeza a “una subida de colesterol”.

Pero dado el bombardeo de noticias y de datos sobre los “estadíos 0 de enfermedades” como la diabetes y la hipertensión, ante los cuales hay que estar permanentemente en estado de ALERTA!, acoso al que se entregan apasionadamente no sólo periódicos sino también ilustres investigadores, no me extrañaría que pronto comiencen a invadir las consultas personas preocupadas que se han monitorizado su tensión arterial constatando unas cifras prealtas de 123/84 o de glucemias de 116, que serán las responsables sublimadoras de los sinsabores de una vida donde el miedo a vivir nos impedirá disfrutar de ser sanos.

Las víctimas de la hipermedicalización y de la pornoprevención se cuentan por millones en todo el mundo. Es terrorífico ver hasta qué punto el estado del miedo, interesadamente instaurado por unos y otros, está imponiendo su dictadural doctrina higuienista en casi todos los ámbitos de la vida (y de la muerte).


Del factor de riesgo al indicador de riesgo


El estudio de los factores de riesgo de las enfermedades ha centrado en gran parte no sólo la investigación en biomedicina en los últimos años, sino un porcentaje muy alto de las actividades dentro de los centros de salud. De esta manera, la práctica clínica ha pasado paulatinamente de tratar enfermos a tratar preenfermos, de atender pacientes a prevenir factores de riesgo definidos biométricamente (a veces hasta la extenuación o el ridículo). La mayor parte de la farmacopea introducida en los últimos años está dirigida a tratar estos factores.

Pero ya sabemos todos que los negocios en la salud no proceden sólo del tratamiento de las enfermedades. Un trozo enorme del papel son los medios diagnósticos. De esta manera, parece estar en auge los indicadores de riesgo, que Luis C. Silva define como “una característica significativamente unida a la enfermedad en su estadío preclínico, sin influencias en su producción“.

Este nuevo paradigma abre una puerta a todo tipo de análisis y pruebas hasta ahora no disponibles de forma habitual en los centros sanitarios, pero que al paso que vamos comenzarán a inundar los laboratorios de los hospitales. Ahora bien, una cosa es una prueba para complementar la historia clínica con el fin de llegar a un diagnóstico y otra muy diferente hacer un análisis para ver el grado de riesgo de padecer una enfermedad concreta. ¿Qué se consigue con eso?

Pongamos el ejemplo del cáncer de pulmón. O mejor dicho, el riesgo de padecer cáncer de pulmón. En los últimos meses, quizá por la moda introducida por la nueva ley del tabaco en nuestro país, han salido a prensa un par de noticias que me asombran por la inutilidad de la propuesta preventivista:

Un nuevo test genético revela el riesgo de cáncer de pulmón de los fumadores

La uña del dedo gordo del pie podría revelar el riesgo de cáncer de pulmón

En ambos casos las pruebas parecen tener vinculación estadística con el riesgo de padecer cáncer de pulmón, efectivamente, pero ¿qué cambia eso las cosas? Quizá yo, si tuviera pasta y si fumara y me sintiera mal por ello, me haría limar la uña del dedo gordo del pie derecho para ver el nivel de los depósitos de nicotina o me haría la prueba genética para ver si tengo, por casualidad, un riesgo bajo y por tanto seguir fumando a mi antojo sin que mi mujer, día sí día no, me recuerde que tengo que redactar el testamento. ¿Es ésto? ¿Necesitamos que una prueba nos diga lo que tenemos que hacer? ¿Necesitamos el apoyo de las tecnologías más punteras para sustituir los valores, las palabras, los consejos, los ejemplos?


Las causas de “las causas” y la falacia de la muerte burlada


Desde hoy, me vuelco en este proyecto por unos días. La suelta de globos en pequeñas entregas de los contenidos del seminario sobre “La delgada línea roja entre la salud y la enfermedad: reflexiones sobre el fenómeno de la medicalización” en el que participaré en el marco de estas jornadas:

Dueño de mi salud.

Primera entrega: Las causas de “las causas” y la falacia de la muerte burlada.

Os esperamos…

Gracias a IFMSA-Granada por la invitación.


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