Desandando lo andado en la era 2.0


Si bien la medicina basada en la evidencia no da respuestas a todo, lo que los datos demuestran demostrados están. Lógicamente, las vidas humanas, los testimonios emocionales, las vivencias personales, lo cualitiativo, lo humano y lo divino, no tienen mucha cabida entre NNT, gráficas y árboles de decisión. Se le pueden achacar muchos defectos a “la evidencia científica”. Pero a la hora de la verdad a todos se nos llena la boca de la palabra “evidencia”, y a nadie se le ocurre pedirle a los políticos que no se dejen llevar por argumentos técnicos “basados en la evidencia”, sino todo lo contrario. Y si un gerente no pone en práctica intervenciones que han demostrado su costeeficiencia, sería tachado inmediatamente de “inútil”. Y si un médico deja de poner un tratamiento recomendado según la evidencia, se expone a ir a un escarnio público.

¿Porqué cuento todo ésto?

Pues resulta que en la era de lo 2.0 están aflorado los llamados “lay experts”. Expertos profanos, podríamos traducirlo. Personas normales y corrientes cuya única arma es cualquier dispositivo que esté “conectado” a la red. De ahí el otro término: conectividad. Conectividad que permite llegar a mucha gente, de forma asincrónica, en cualquier punto del planeta y en cualquier momento. Conectividad que permite llegar a la información, triturarla, deconstruirla y servirla, adulterada o comestible, en platos en forma siempre de pequeñas porciones, por favor. Y que permite manosear hasta la saciedad los conceptos y los argumentos hasta a veces descontextualizarlos y así poder dejarlos desnudos, sin sentido, para poder desarmarlos y vencerlos con mayor facilidad.

Así, los lay experts son carne de cañón de empresas tecnológicas y farmacéuticas, que los utilizan para espolearlos en contra de los políticos y gerentes arbolando una nueva cultura de empoderamiento ciudadano y consiguiendo al fin atraer sobre ellos la atención presupuestaria suficiente como para saciar su necesidad egocéntrica de salud.

Un ejemplo de ellos lo vemos en este profundo análisis de Kristin Barker, socióloga norteamericana. Esta investigadora ha analizado las reacciones de las guerrilleras 2.0 a las recomendaciones del U.S. Preventive Services Task Force sobre el uso de la mamografía. Recomendaciones, por otro lado, basadas en la evidencia. Pero que a las “nuevas activistas sociales” no les parecen tan recomendables. Vamos, que directamente las intentan ridiculizar, cuando no las tachan de asesinas.

Las tecnologías 2.0 nos ofrecen muchas, muchas, muchas oportunidades para progresar, para incorporar la perspectiva, cuando no directamente la participación activa, del paciente, para desbancar el predominio insultante de los pretendidos “expertos” y de muchos médicos que no merecen serlo, para realmente dar poder, control, recursos y herramientas para que todos dependamos menos de la sanidad para estar sanos, para que la democracia real sea un hecho también en los servicios sanitarios, para mejorar la transparencia de las instituciones y empresas que trabajan en este sector… se me ocurren mil cosas más, mil aspectos positivos más.

Pero, señores, si el rollito 2.0 va a traernos marujas “conectadas” u hombretones i-phone en mano demandando más y más y más, lo siento, pero conmigo no cuenten.


The inverse technology-care theory


Un médico general rural de los de toda la vida enunció hace años una ley llamada la “ley de cuidados inversos“.

“La disponibilidad de una buena atención médica tiende a variar inversamente a la necesidad de la población asistida. Esto se cumple más intensamente donde la atención médica está más expuesta a las fuerzas del mercado, y menos donde la exposición esté reducida”.

Aunque no se han realizado ensayos clínicos para demostrar fehacientemente la validez de esta ley, muchos estudios y la mera observación de la realidad avalan consistentemente su vigencia.

Hace meses, apoyándose en esta ley, y desgranando diversas estrategias de sobremedicalización, se hablaba de la “ley de beneficios inversos“. Según el amigo Raimundo Pastor publicaba en Wikipedia, esta nueva ley quiere decir que

“la relación entre beneficios y daños de un nuevo medicamento tiende a ser inverso al esfuerzo comercial del marketing para promover la introducción de dicho medicamento”.

Ejemplos de esto otro hay muchos. Basta con ver la extensión y profundidad conque se ha extendido la farmacotecnia en nuestras vidas.

Ahora se publican varias evidencias, indirectas, eso sí, y con muy escasa magnitud de efecto, que relacionan la clase social con la utilización de tecnologías sanitarias. Particularmente en el empleo de tecnologías sanitarias aplicadas al tratamiento de la cardiopatía isquémica establecida (angiografía, angioplastia, by-pass aorto-coronario). De esta manera, los pertenecientes a clases sociales más desfavorecidas tienden a ser tratados menos con estas tecnologías.

Age-adjusted diffusion of coronary procedures, 1989–2003, by socioeconomic status (SES).

Si consideramos que las poblaciones con menor poder adquisitivo tienen más riesgo de tener problemas coronarios y les proporcionamos proporcionalmente menos atención diagnóstica y terapéutica que a los más favorecidos (los que, además, más posibilidades tienen de oferta privada y más acceso a medios tecnológicos disfrutan), estamos perpetuando la ley de cuidados inversos también en este caso.

Claro, que hay gente que por decir estas cosas te llaman viejo

La cosa no es decir NO a la tecnología, no se equivoquen ustedes conmigo. La implantación tecnológica puede servir para muchas cosas. Entre otras, para equilibrar las desigualdades en salud. Pero si las dejamos a su libre albedrío (libre mercado) lo que verdaderamente contribuirán es a ahondar en estas injusticias sociales.


Un nuevo e-mundo feliz



Hogares e-saludables para abuelos con los que no sabemos qué hacer


Emilio emigró a la gran ciudad a principios de los 80. En el pueblo la única salida que tenía era ayudar a su padre en el bar de la plaza. En la ciudad pudo alcanzar poco a poco y no sin esfuerzo todo lo que quería: plaza de funcionario, mujer y dos hijos, casa propia en las afueras, dos coches, televisor de última generación para ver los madrid-barça y la última pijada tecnológica con la que entretenerse.

Sus padres se fueron haciendo mayores, y pocos años después de dejar el bar su madre murió de un infarto cerebral. Su padre se quedó sólo, pero realmente era una persona que podía tirar para adelante sólo. Mientras pudiera.

Pero ya iba siendo hora de no poder. Se le olvidaban las citas del médico, dejaba de comer o de hacer las cosas de casa por descuido o intencionadamente, su higiene se resintió y alguna vez los líos con las medicinas le provocaron alguna que otra caída. Este declive no pasó desapercibido a Emilio; no en vano, a pesar de la distancia, era el único de los hermanos que miraba por su padre, y la ciudad no quedaba tan lejos como para ir algún que otro puente o fin de semana al pueblo.

Emilio pensó los pros y los contras de las diferentes alternativas para ayudar a su padre. Traerlo a la ciudad iba a ser un trastorno muy grande para los dos. Si solicitaba alguna ayuda a domicilio probablemente por su nivel de renta no iban a concedérselo. Contratar a una asistenta podría ser buena opción, pero no se fiaba de cualquiera, y en el pueblo las pocas que quedaban libres no eran precisamente las que mejor trabajaban. Y las residencias le parecían deshumanizadas.

Se le ocurrió entonces que la teleasistencia podía ser una buena idea. Un sobrino le había oído hablar de un proyecto que estaban trabajando en su empresa, y le llamó para conocer detalles.

“Mira, tío, se me ocurre que el abuelo podría ser ideal para probar el prototipo de Hogar e-Saludable que estamos desarrollando. Se trataría, en pocas palabras, de adaptar a la casa del abuelo un sistema de sensores que midieran la temperatura del agua de la ducha, de la casa, que detectara si hay fugas del gas o de agua, a la vez que otros conectados a su cuerpo para medir su temperatura corporal, la frecuencia del corazón y monitorizara su ritmo cardíaco y la presión arterial, los niveles de azúcar, etc., y que permitirían detectar cualquier problema. Bueno, cualquiera no, porque en realidad todos los datos van a formar parte de una base de datos que coteja los parámetros medidos con una serie de estándares, algoritmos y protocolos, a través de procesos de minería de datos y análisis predictivo, de manera que podríamos contextualizar e identificar no ya problemas (por ejemplo, un grifo abierto durante un periodo de tiempo anormalmente alto), sino adelantarnos a ellos (por ejemplo, detectar movimientos corporales demasiado lentos o anormales que pudieran propiciar una caída).  Además, el sistema integrado permite programarle mensajes del tipo “Federico, te toca tomarte la pastilla de la tensión”, y mantener videoconferencias con él cuando cualquiera de los dos lo desee. Y si quieres, podemos mandarte estadísticas diarias de todos estos parámetros, así como los datos médicos a un médico especialista de nuestra aseguradora colaboradora en el proyecto y el ingeniero y la trabajadora social de la universidad con la que tenemos convenio. Y, como no, el ya clásico “botón del pánico”, que permitiría al abuelo activar una alarma en la central en caso de problema físico importante o que entraran a casa a robarle.”

Emilio no se lo pensó dos veces. Era la solución ideal. Fue expresamente ese fin de semana a contárselo a su padre, entusiasmado. Pero no encontró ni una palabra de emoción en él. Resignado, se limitó a contestarle que si eso era lo que quería eso es lo que se haría.

Las primeras semanas de andadura del prototipo fueron como una luna de miel. Emilio, como si fuera un nuevo juguete tecnológico, se conectaba casi todas las noches con su padre a través de la videoconferencia, y su padre estaba contento al menos de ver a sus nietos, aunque fuera virtualmente, más veces en un mes que en varios años seguidos.

Pero poco a poco comenzaron los problemas. Los reproches del abuelo porque no iba a verlo nadie se agudizaban, y cada vez era más frecuente que se quejara de “tanto aparato inútil”. El sobrino llamó a Emilio para decirle que su padre había activado el botón de alarma en varias ocasiones por cuestiones banales y a deshoras, y que las teleoperadoras sospechaban que en definitiva eran simples excusas para hablar con alguien, aunque fueran voces desconocidas. Las estadísticas iban avisando fielmente del descenso en la adherencia terapéutica del abuelo, y aunque él hacía intentos de contactar con su padre por videoconferencia, su padre ya no hacía caso.

Un día llamaron a Emilio en hora de trabajo. No pudo cogerlo, pero la insistencia de la llamada le alertó. Los sensores habían ido dejando de funcionar, uno a uno, hasta que ya no había señal alguna. Habían intentado ver a través de las cámaras qué pasaba, pero no funcionaban. Llamó a casa para decir que iba a ver qué pasaba. En hora y media se presentó en la casa de su padre.

Éste estaba apostado contra la pared, en el descansillo de la entrada de la casa. Con la vista gacha, apenas quiso levantar la cabeza para saludar la llegada de su hijo. Emilio pronto disipó su preocupación al ver el estado en el que estaba la casa: lo que había pasado no era más que un ataque de ira de su padre, que había ido destrozando todo el sistema integral de teleasistencia y monitorización a distancia a base de bastonazos. Y una mirada profunda de su padre bastó para entenderlo todo.

“Papá, voy a llamar a casa. Les diré que me quedo unos días contigo. Vámonos a comer algo donde el Fiti. Yo te invito.”


El abuelo 2.0


Premio a la Mejor Película de Triple Destilación de la novena edición del NoTodoFilFest.


Una psicosis de lo más ordinaria


En una era donde el individualismo es un valor más extendido que el colectivismo, donde la primacía del sujeto está por encima del bien social, en el que las redes sociales (y no me refiero sólo a twitter o tuenti, sino a las tradicionales redes de amigos y allegados) han perdido su consistencia, algunos psicoanalistas y psicólogos apuntan a la emergencia de una nueva forma de psicosis.

Se llama la psicosis ordinaria, una enfermedad de nuestro tiempo. Y por lo que se intuye, más frecuente de lo que pensamos.

Los que la padecen son personas adaptadas, se confunden entre la masa de “las personas normales”. Nada que ver con la florida sintomatología de los psicóticos de toda la vida, desordenados, inadaptados y frecuentemente víctimas de una sociedad que no los entiende y que los aparta.

Según me comentó la persona de la que aprendí esta nueva patología, Jesús Ambel, psicoanalista lacaniano de Granada, “en su origen está la falta de referencias externas, o el debilitamiento del anclaje del sujeto en la estructura social”; aunque también, intuyo, que es fruto de una débil construcción interior. El “empoderamiento”, a pesar del auge de lo 2.0, sigue estando en horas bajas…

(Foto: “Psicosis“, por Ángela Jarpa)


Receta electrónica en Extremadura: un pasito p’alante y otro p’trás


Hace más de 2 años que se implantó definitivamente la receta electrónica -RE- en Extremadura. Lo que inicialmente se vendió como un hito histórico, sin parangón en nuestro país, una suerte de marcha triunfal, ha ido poco a poco convirtiéndose en algo más parecido a una cumbia, con sus pasitos p’alante (innegables) y p’trás (incontables), o quizá más bien a un baile de torpes trastabillando sus pies al son de la música.

A los colapsos iniciales de la red (parejos a los que cotidianamente se siguen viendo en el sistema informático que sostiene la receta electrónica), hay que sumar el incremento en el gasto farmacéutico que supuso su implantación sin haber previamente instado a actualizar y depurar los listados de medicación crónica, lo que implicó un acaparamiento innecesario de medicamentos en los hogares (con el consiguiente problema de seguridad que esto puede llevar consigo).

Pero los problemas del día no salen en los periódicos. ¿Ejemplos?

  • Que no se puedan incluir en la RE los colirios, jarabes y muchos medicamentos que se administran “a demanda” hace que muchos pacientes igualmente tengan que pedir cita para que se les haga periódicamente el cupón-descuento.
  • Un buen día se decidió quitar de la RE un buen número de marcas comerciales, y poco a poco ha habido que cambiarlos por principios activos: al menos esta vez sí fuimos avisados por vía interna del cambio, de manera que no nos pillaba de sorpresa cuando al renovar estos fármacos en la RE el sistema nos lo impedía.
  • No ocurrió lo mismo días más tarde de la decisión de retirar las 7 marcas de oro: un error de los técnicos informáticos en la programación automática de las fechas hábiles para retirar los medicamentos de la farmacia provocó que los medicamentos incluídos en las RE realizadas “de novo” entre noviembre y diciembre del año pasado se “fugaran”, como por arte de magia, de los terminales de las oficinas de farmacia. Dicho suceso provocó un aluvión de consultas en las que el usuario, que ya venía con los humos subidos de la farmacia, venía a que les quitáramos la receta electrónica. A muchos de los que le deshicimos la RE en esas fechas aún no hemos podido convencerles de que aquello fue algo coyuntural, que “ya sí que funciona”… La falta de comunicación oficial del error provocó las iras de muchos compañeros, y el desencanto de unos ciudadanos a los que la tecnología ya no fascina.
  • Por si no fuera poco, otro “error” provocó que, de repente, los pañales “desaparecieran” de los listados de medicación crónica (ya sea de RE o receta tradicional). Pocos días después notificaron del problema, pero el mal ya estaba hecho. Ha habido que renovar todos y cada uno de los tratamientos absorbentes, uno por uno, con el agravante de que había que expedir nuevos informes para solicitar los visados de inspección que estos pañales precisan para poder expedir las recetas. Cuando uno comete un fallo le toca a él mismo reparar los daños: en este caso hemos vuelto a ser los médicos los que hemos tenido no sólo que dar la cara, sino también que arreglar el desaguisado. En ningún momento hemos recibido ni disculpas ni explicaciones al respecto.

Pero la cosa no queda ahí. Ahora se da un nuevo paso cambiando la receta electrónica en papel por el sistema de memorización en el chip de las nuevas tarjetas sanitarias. Se ha dado a entender que el nuevo sistema suponía la forma definitiva de prescripción, y que el papel de las recetas iba a desaparecer. Pero no se dejen engañar. Es aplicable sólo al mismo tipo de medicación -crónica- que hasta ahora con la ER, y no, a cualquier otro tipo de medicación. En pleno siglo XII seguimos aún con montañas de recetas rojas y verdes, señores…

Además, no todos los usuarios del SES disponen de la nueva tarjeta, no, o bien éstas son en ocasiones defectuosas, con lo que diariamente nos encontramos con pacientes a los que nos vemos obligados a deshacerles la receta electrónica. Algo que se podría haber perfectamente evitado si hubiesen podido mantenerse ambos métodos de prescripción hasta la definitiva y total cobertura de la nueva tarjeta sanitaria. Un nuevo paso atrás. A algunos pacientes les hemos cambiado, por este tipo de problemas extra-asistenciales, hasta en 3 o cuatro veces la receta electrónica.

Por supuesto, no todo ha sido negativo. El que ya no sea necesario ir al médico para conseguir todas las recetas del mes al menos conseguirá que el centro de salud ya no sea el gran centro social que ha sido hasta ahora. Pero de ahí a tener resuelto el desafío cotidiano de la e-receta va un trecho.

En esto, como en otras muchas cosas, Extremadura ha sufrido muchos cortocircuitos que hen terminado chamuscando a más de uno.

(Foto: “Danger, do not touch“, de LaFruU)


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